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发表于 2023-10-13 12:57
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来自： 四川省成都市 电信
治疗方式和具体定义疾病的说法，保险公司经常拿来利用。毕竟，医疗手册是几千页厚的内容。不是每个人都会去看这些内容。所以，保险公司春秋笔法杀伤力强。
还有所谓标准？这个标准是哪个的标准，这个标准谁来定义，谁来解释？
患右侧颢叶良性肿瘤被拒赔
2016年初，陈华（化名）给自己买了份重疾险，保险金额为10万元。
2020年11月2日，陈华被诊断为右侧颢叶良性肿瘤，2020年11月9日做了开颅手术。出院后，陈华向保险公司进行索赔。2021年4月23日被拒赔。陈华自己所患良性肿瘤属于保险公司的理赔范围，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。
保险公司辩称：未达理赔标准，拒赔！
根据涉案的保险条款第五条第八项约定：“良性脑肿瘤是指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核酸共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”。但根据原告提供的出院记录显示，原告并未出现与保险条款约定相符的已经引起颅内压增高、视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命的临床表现。故被告不应当承担赔偿责任。请求法院驳回原告诉讼请求。
争议焦点：原告所患疾病右侧颞叶良性肿瘤（神经鞘瘤）是否属于保险合同约定的良性脑肿瘤，被告是否应履行保险理赔义务。
法院认为
《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
本案中，原告因“间歇性头痛发作1年余”入院，经医院诊断为右侧颞叶良性肿瘤（神经鞘瘤），后于2020年11月9日进行了开颅肿瘤切除术，显然属于“良性脑肿瘤”。
此外，案涉保险合同中“重大疾病”的外延不同于一般生活中重大疾病的外延，对于“良性脑肿瘤”作出了以特定医疗方式作为最终认定重大疾病的标准，保险人对此进行了限缩定义，减少了保险人赔付的概率。被告作为提供格式条款的一方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。本案中，被告提供的《投保声明书》不能认为其尽到必要的提示说明义务。综上所述，被告应当按照保险合同约定向原告支付保险金100000元，本院对原告的诉讼请求依法予以支持。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金10万元。
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