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发表于 2023-9-20 17:01
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司内部审核和理赔策略即使用ai都是基于条款，然后给出拒赔理由和理赔策略。所以，购买保险时候要多做记录，这样方便后续操作。
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左额叶脑血管畸形导致脑出血被拒赔
王欣（化名）于2021年11月18日投保了一份重疾险。2022年6月26日因病在当地住院治疗，经医院诊断为左额叶脑血管畸形、左侧额叶脑出血、右肺肺结节，并在2022年6月26日进行动脉穿刺置管术、经皮选择性动脉造影术、经股动脉插管全脑动脉造影术、幕上开颅左额叶脑出血畸形切除术、颅内血肿清除术、脑脊液漏修复术、开颅颅内减压术、颅骨修补术及在2022年7月7日进行了脑血管造影术，王欣于2022年7月9日出院，在此期间共支出医疗费98822.02元。出院后王欣向保险公司申请赔付被拒，故诉至法院，请求法院依法裁判。
保险公司辩称：属于先天性疾病，免责不赔！
根据被保险人病例记载，诊断为左额叶脑血管畸形导致脑出血，根据疾病和有关健康问题的国际统计分类ＩＣＤ-10中的疾病编码为Ｑ28.300.001属于先天性疾病，根据条款责任免除第五条第五项，治疗既往症先天性疾病、先天性畸形、变色和染色体异常遗传性疾病、发生的费用属于责任免除，故我司不同意被保险人的损失，不予理赔。
法官：免责无效，赔！
争议焦点：保司就ICD-10免责条款是否尽到了提示及说明义务
法院认为：
本案中，案涉合同条款写明“先天性疾病”保险人不负赔偿责任并在合同条款释义中明确，又依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定投保人属于先天性疾病，但未将ICD-10条款交付投保人。既然ICD-10条款作为确定先天性畸形的依据，且ICD-10条款亦为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，理应将该条款予以交付，以便投保人以更直观的方式了解免责事项。现保司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。保险公司也并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的内容予以释明。现有证据，不能证明被告就该项免责条款尽到了提示及说明义务，该免责条款不生效，被告应按双方合同约定承担理赔责任。
综上，法院判决被告保险公司赔付原告王欣保险金4.8万元。
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