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发表于 2023-9-4 15:07
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司经常随心所欲的解释病历和条款，当然也会选择性忽略一些法律条款。比如长了个包就说是会导致疾病发生率高，完全不考虑实际。
艰辛理赔路，患慢性肝功能衰竭失代偿期理赔遭拒
徐忠（化名）于2015年在某保险公司处投保了重大疾病保险一份。2018年4月，徐忠因重疾肝硬化代偿期：腹水、肝损伤、高血压病，在当地中心医院住院13天后出院。申请理赔后保险公司以不构成重疾为由不予理赔，双方就理赔事宜协商长达2年半之久，最终还是以不符合理赔条款被拒赔。徐忠认为保险公司应当根据合同约定给予理赔，据此将保险公司诉至法院。
被告保险公司辩称未达理赔标准
1.原告徐忠提交的诊断证明及病历来看，其症状不符合保险条款约定的重大疾病理赔标准。
2.双方在签订保险合同的过程中，被告已就投保单、保险合同、保险条款中关于重大疾病的约定等证据已充分说明尽到了说明的义务，且原告也已亲笔签名确认对保险责任以及责任免除条款等事项充分了解并同意遵守。原告作为完全民事行为能力人，在保险合同的签字盖章处的本人的签字确认行为说明其对该保险的险种及保障的范围是明知的。本案原告与被告所约定的向原告给付重大疾病保险金的条件未成就，原告不满足重大疾病条款当中关于慢性肝功能衰竭失代偿期需满足的四项条件，原告欠缺要求重大疾病保险金理赔的实质要件。
保险公司承担未履行提示说明义务的责任
本案中，关于保险合同中重大疾病条款的部分，保险人拟定的保险合同对重大疾病采取列举方式对其承保的重大疾病进行限定，符合保险行业的惯例。但是，本案保险合同重大疾病保险条款以释义将重大疾病进行限定，这种条款是通过释义、注释等方式缩小了保险合同承保的重大疾病范围。其实质是免除保险人责任的条款，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大疾病种类的义务，投保人投保重大疾病险的目的在于期待发生一般人所理解的重大疾病时，能从保险人出获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式的方式对重大疾病内涵进行了限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，可以保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得的保险责任的合理期待。
而被告代理人作为被告公司的员工当庭也无法对慢性肝病说明具体含义，合同虽然存在加黑提示的内容也无法保证投保人对该部分条款理解。对保险合同约定的慢性肝病四项条件，应当以原告徐忠从保险合同的缔结目的合理期待为出发点，对合同进行解释，原告徐忠因病两次入住医院，均被医院诊断为肝硬化失代偿期、肝损害、腹水症状，符合慢性肝功能病症条件，保险公司不能凭病例记载的某一项免除保险赔偿责任。
据此，被告保险公司提交的证据不足以证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务。原告徐忠请求被告保险公司按基本保险金额10万元给付保险理赔款，符合双方的约定，法院予以支持。
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