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发表于 2023-8-11 17:38
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来自： 四川省成都市 电信
把治疗手段说成美容，然后拿来拒赔，是常用手段，毕竟拒赔是有奖励的，毕竟赔的好不会有奖励，但是拒赔确是可以利润分成的，所以利益才是核心，挣钱嘛，不寒碜。
代谢综合征行缩胃手术理赔遭拒
2020年3月，张俊（化名）母亲通过支付宝平台为其购买了“好医保·住院医疗”保险。 2020年12月12日，张俊前往当地医院接受检查，诊断为代谢综合征，接受“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”。出院后张俊向人保健康理赔。人保健康以“被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术”为由，拒绝赔付。为维护自身合法权益，张俊遂将保险公司诉至法院。
庭审中，某保健康公司辩称
原告张俊实施的手术为美容或整形手术，属于保险合同约定的免责情形。依据原告提交的病史材料，原告除体重偏高外，其他指标均正常，也未患有与肥胖相关的并发疾病。原告仅想通过缩胃手术达到减肥美容目的，从而规避健康饮食、运动等其他减重方法。
原告需要进行的手术为缩胃手术，而按照常人理解，人的体重不可能一下子增长至100多公斤，故原告实施手术时的体重在投保前就已存在，不符合保险合同为射幸合同的特征。
法院认为张俊所行手术不应认定为美容整形手术
1.被告未向原告送达免赔的相关条款，也并未在保险合同中界定“美容条款”等免责条款概念。
2.原告所行的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”为病理切除手术，属于人身保险合同约定的赔付范围。依据医院出具的门诊病历，医生初步诊断原告所患疾病为代谢综合征并建议其入院治疗。同时，依据国家卫生健康委2019年12月出具的《国家卫生健康委关于印发常用临床医学名词（2019年版）的通知》，代谢综合征属于一种内分泌科疾病。故原告遵照医生医嘱而接受的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”是病历切除手术，而非人身保险合同责任免除条款所规定的美容、整形手术，应属于理赔范围。
3.对被告提出的原告因体重问题需要手术的事实发生于投保以前的主张不予采纳。被告未在原告投保时向原告提示说明因体重问题导致的相关治疗属于保险合同免赔范围，且被告未提交证据证明原告因体重问题而需要手术的事实发生于投保之前，并未就其主张承担举证责任。
综上，法院判决被告人保公司赔付原告张俊保险金3.9万余元。
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