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发表于 2023-8-3 19:28
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司拿告知来说事情，但是怎么告知在哪儿告知以及如何告知确可以拿来做文章，如果被人抓把柄，那就容易遭拒赔。毕竟保险公司理赔人员靠拒赔挣钱。赔的好不会有什么绩效的。
身患肺癌，申请理赔因肺结节未如实告知被拒赔 2022年3月，潘晨（化名）为自己投保了一份重大疾病保险金。同年7月，潘晨在当地肿瘤医院住院治疗，病理确诊为肺癌。之后潘晨向保险公司提交理赔申请，保险公司向潘晨下达了拒付保险理赔金、终止保险合同的理赔结论。潘晨对这样的结果并不认可，为维护自身合法权益，遂将保险公司诉至法院。
体检结节、多家投保未告知 庭审中被告保险公司辩称，原告在投保前已3次体检发现肺部肺结节和肺纤维灶，最大结节为8.9毫米位于右肺部，经调查发现，原告作为被保险人在上述体检后投保多家寿险公司重疾险保额累计超百万，以上事实在投保时均未告知被告，导致被告无法确定是否承保及是否提高保险费率，原告在被告投保之后4个月即确诊肺癌，时间比较短，因此被告给予解除保险合同，不承担保险责任、不退还保费的处理决定。因此，对原告的诉讼请求，被告不同意赔偿。
保险业务员询问存在纰漏 庭审中，案涉保险经办业务员陈述投保过程为“录单的时候其与潘晨在一块儿，其向潘晨简单讲了讲保险责任，健康询问仅询问了潘晨有没有住过院，潘晨回答没有住过院，没有再询问其他的，后经证实潘晨确实没有住过院。投保过程由业务员在其本人手机APP操作，再由潘晨本人签字。” 庭审后，承办人员再次电话联系业务员，向其询问关于投保过程中对原告就财务告知事项询问的相关事项，业务员陈述“其问过潘晨是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？潘晨没有回答否，他说有保险，因为潘晨的家庭条件很好，干的生意很大，买了很多保险，各个公司都找他买保险，其知道潘晨的一些投保情况，知道潘晨在其他公司有保险。”。
争议焦点：原告投保时是否履行了如实告知义务。
法院：投保人不构成未履行如实告知义务情形 《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。
法院认为，依上述规定可见，投保人仅对保险人询问事项履行如实告知义务，对保险人没有询问的事项，投保人未告知不构成未履行如实告知义务的情形。
本案中，涉案保险合同业务员陈述投保过程是由其在本人手机操作，只是让原告进行电子签名，业务员就健康询问事项只是询问原告是否住过院，原告回答未住院。业务员亦认可基于对原告经济状况的了解，知道原告相关保险购买情况，且在投保时关于是否购买保险的问题，原告并未回答否。原告虽在投保人授权和声明、人身保险投保提示书上签字，但投保流程并不是本人操作，其对需如实告知事项并不清楚，且其已如实回答了代理人询问的问题。
保险公司在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体状况以及既往病史，甚至要求被保险人进行体检，以决定是否承保，被告并未尽到适当审查义务。故，对被告辩称原告未履行如实告知义务的意见，法院不予采信。
被告以原告未如实告知为由解除合同不符合法定的解除条件，案涉保险合同应当继续履行。原告在保险合同生效后经专科医生明确诊断初患右肺中叶肺癌，符合保险合同约定的重度疾病保险金责任和重大疾病豁免保险费保险责任。 最终法院判决被告保险公司支付原告保险理赔款28万元且豁免原告自2023年3月及以后的所有续期保险费。
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