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发表于 2023-7-31 08:37
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来自： 四川省成都市 电信
治疗方式和基因缺陷是夜壶，保险公司经常拿来说事情（拿来就可以作为拒赔理由）。理论上基因完美的只有靠转基因技术改造。自然界不存在没有瑕疵的基因。当然，足够复杂的事情保险公司才好操作。
因脑干海绵状血管畸形行开颅手术被拒赔 2019年1月，胡欣（化名）的母亲为其投保了一份重大疾病保险。2020年9月，胡欣因头晕伴尿失禁半小时前往医院门诊治疗，之后行开颅手术，保险合同约定开颅手术为合同约定的重大疾病的一种，胡欣认为其患病情况符合符合重大疾病保险的赔付标准，遂向保险公司申请理赔，但保险公司拒绝赔付，胡欣便一纸诉状将保险公司诉至法院。
先天性疾病责任免除 庭审中被告保险公司辨称，原告实施了开颅手术，但实施手术的原因是因其出院诊断为脑干海绵状血管畸形。根据保险条款的约定，该病情属于国际疾病分类标准中的遗传性疾病，根据条款责任免除的约定，对于因遗传性疾病引起的治疗手术等情形不属于保险公司的保险责任，同时提供了当地司法鉴定中心的司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：胡欣所患海绵状血管畸形属于先天性疾病。
原告对此不予认可，认为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容不属于投保人当然应知的范围，被告对免责条款亦未尽提示说明义务，该免责条款不产生效力，对鉴定报告亦不予认可。
法院：相关免责条款不产生效力 首先，虽然投保人在个人人身保险投保单上签了字，即使在个人人身保险投保单上载明了保险公司已向投保人提供了所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，而责任免除部分也确实包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但是随后在对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时，条款表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。
其次，从被告提供的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）可知，其中“先天性畸形、变形或染色体异常”包含了Q00-Q99种情形。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，投保人作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。若被告要将此作为免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明。但经审查，被告没有证据证明投保人在投保时向其提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故被告所称的免赔条款对投保人不产生效力，被告应当依据合同约定向胡欣支付保险金诺人生重大疾病保险保险金。
另外，据法院向医学专业人士了解，其对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）不甚了解，医务工作中亦很少用到，且每一个人的基因中均包含各种各样的致病基因，每个人一生中是否发病，取决于寿命、环境、生活习惯等，如按照保险公司所称，“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的疾病按照合同约定均免赔，将有很大比例的疾病不能得到赔付，这与投保人购买重大疾病保险、用以转移有生之年发生重大疾病的经济风险的合理期待相背，该格式条款加重了投保人的责任、排除了投保人的主要权利，属无效条款。 综上，法院判决被告保险公司赔付原告保险金30万元。
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