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发表于 2023-5-25 18:13
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来自： 四川省成都市 电信
冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种常见的心血管疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。在面对这样的健康风险时，很多人选择购买保险以获得经济的保障和支持。然而，当投保人需要向保险公司提出理赔时，却面临着拒赔的困扰。本案的投保人就是一名冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，他因心脏病出险遭保险公司以不符合理赔标准拒赔。
患冠状动脉粥样硬化性心脏病理赔遭拒。
保险公司除了有减损提成，还有会抓内鬼。比如定损员收的孝敬会累积，然后可以立案后可以让经侦拿人了，收了好多就直接吐出来，吐出来后金额不是很大还可以谅解。所以，定损员为了拿稳定和合法的收入肯定是要拿减损奖励。毕竟经济不好时候，抓内鬼能轻易解决考核问题，增长不容易解决内鬼能有效解决成本问题。只要搞定领导考核，位子就没问题。以前增长大的时候，员工满意度很重要。增长率低的时候，成本更重要，然后就是各种抓内鬼。
定损员和核损人员工资不高，要应付现在不断上涨的物价，只有认真贯彻减损，才能收入稍微好看点。
林胜（化名）为自己在某保险公司处投保了一份重大疾病保险。之后林胜突发冠状动脉粥样硬化性心脏病住院急救，并做了单根导管的冠状动脉造影术、主动脉弓造影手术。根据双方签订的保险合同条款约定，林胜病状属于合同约定的严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。出院以后，林胜向保险公司提出理赔申请，保险公司拒绝赔偿。为维护自身合法权益，林胜遂将保险公司诉至法院。
病情不符合合同约定
保险公司辩称，案涉保险合同约定的严重冠状动脉粥样硬化性心脏病理赔标准之一“左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少有一条血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”；而林胜病历显示其“左主干无明显狭窄，回旋支管中断狭窄50%，前降支中断狭窄80%”不符合上述约定标准。
争议焦点：林胜所患疾病是否属于保险合同约定的疾病，保险公司是否应承担保险责任。
保险公司未尽提示说明义务
1.法院认为保险公司以未达案涉保险合同“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病”的理赔条件拒赔明显不妥，从约定内容上看该条款兼具保险责任条款和免除、限制、减轻保险责任条款的属性。按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定保险公司对此条款有提示和明确说明的义务。
庭审中，保险公司虽辩称其就保险合同责任免除条款履行了明确说明和提示义务。但该条款中的免责、限责条款内容具有隐含性，非明确标注在保险责任、责任免除项下，林胜作为普通人，受专业知识及自身经历所限，并不能准确理解保险合同中每一项重大疾病的专业释义，因此林胜即使在保险合同中签字也不能免除保险公司应尽的提示和明确说明义务。
2.根据保险公司提供的回访录音，其回访人员在电话中所询问的均是格式化问题，诸如核对投保人基本信息、有无收到保险合同、是否本人签字及是否理解免责条款等内容，并没有对合同中的释义条款或免责条款作出实质性的解释。据此，现有证据无法证实保险公司在订立合同时对林胜就涉案争议条款进行了提示和明确说明义务。故此，涉案争议条款的内容对林胜不不产生法律效力。
3.王立新在保险期间内患冠状动脉粥样硬化性心脏病，并经手术置入冠状动脉药物涂层支架，实际已经达到医学上冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重程度标准。
综上，法院判决被告保险公司赔付原告林胜保险金10万元。
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