医保卡外借，医疗险和重疾险容易遭拒赔！

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我们国家不利判例制国家，属于大陆法系（老美和不列颠那派的属于海洋系法系）。法律法系法官都有自由裁量权，每个案子都需要单独准备证据和具体操作。保险公司一般每个案子都要找把柄，不管有没有每次都提，反正成功了就有减损提成。保险公司在未判决前拖赔和拒赔，没有任何惩罚，也不会支付利息。

医保卡代表了什么？

首先，医保卡是你的医保身份凭证。目前我国的医保包括城镇职工医保、城乡居民医保（即原来的城镇居民医保和新农合两者合并后的名称）。在你缴费加入医保后你就获得一张医保卡，这张医保卡以身份证号为唯一标识，证明并识别你的医保身份。



其次，持卡不同医保待遇不同。持城镇职工医保卡住院的，扣除自费、自付及起付线费用外，报销比例一般在80%以上；持城乡居民医保卡的，扣除自费、自付及起付线费用外，报销比例一般60%左右，两种身份的医保门诊报销政策也较大差别。我国医保各地政策均有差别，报销比例因各地医保政策、医院级别、起付线等不同而差异较大，此处大致总结。



最后，城镇职工医保卡中含有个人账户金，个人账户金包括参保人个人缴费的全部和按照当地医保政策从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及利息均归个人所有,可以结转使用和依法继承。城镇职工持医保卡可以使用个人账户金在药店买药、医院就诊，部分地区开放可以用账户金支付体检、保险、健身等消费费用。另外，原部分地区的新农合也设有个人（家庭）账户，主要用于支付门诊费用，但2019年国家已有文件要求在2020年底前全部取消新农合个人账户。



医保卡记录着就诊行为

医保卡代表了本人的身份，当你持医保卡买药、体检或者就诊时，医保卡将记录并储存你的个人帐户金消费、医保基金报销等信息，这些信息将上传至医保系统保存，其结果是留下了你的医疗行为痕迹，或者从法律角度讲，留存了医疗行为证据。保险公司可以通过很多途径查询到这些数据。



按照我国相关医保政策，医保卡必须个人专用，在医院就诊、住院时医疗机构必须核对持卡人身份，医保卡禁止借与他人使用。专人专用的目的是为了有效记录并管理个人就医行为，防止骗取医保基金。医保卡外界属于违反医保卡使用规定的行为，特别是让他人用自己的医保卡就诊及住院，冒用医保身份获得医保报销，按照我国《社会保险法》及《刑法》的相关规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，将受到行政处罚情节严重的将追究刑事责任。除法律风险外，医保卡持有人也必须承担因外借造成的其他风险，包括健康记录对保险承保理赔造成的风险。

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外借医保卡，客户需要自证清白

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两核是保险业务风险评估与防范专业部门，虽然核保与理赔对风险的关注点与处理方式不同，但基本原则是相同的，首先是确定风险的真实性，其次是评估风险。对于医保卡外借客户而言，如外借期间存在就医行为，让保险公司相信自己无风险的最直接有效的方式是客户自证清白。客户外借医保卡留痕数据的数量、详细程度及后果决定了客户的自证难度，也决定了保险公司是否能接受客户自证。



实践中，外借医保卡的自证与可接受程度分为以下三种：



第一、客户将医保卡借给他人药店买药或者客户本人使用医保卡为他人买药，医保数据一般仅显示一条某药店买药记录，没有诊断和药品名，即便保险公司通过药店查到药品名，因没有明确诊断，药物使用目的不明确，加之医保卡在药店使用时一般不核实持卡人身份，记录指向模糊，此种情况下客户自证难度1.0，客户可以通过解释，提交近期体检报告等相关资料来自证，一般不会影响承保和理赔。



第二，外借医保卡用于体检。这种情况有些麻烦，体检时一般都会核对体检者身份，记录体检者的姓名、年龄和身份证号，体检的项目记录清晰，体检结论由具备医师资格的医生作出，客户要自证清白难度2.0。之前也遇到过借用医保卡支付体检费用，但体检时登记的体检人非医保卡本人，这种情况较容易解释和证明清白。但如果是他人使用医保卡本人的姓名和身份证号进行体检，有些麻烦。如果仅一次，则客户可以提交投保前后连续多年的体检结果来证明其健康情况，对于容忍度较高的保险公司很可能接受客户自证。但如果借用医保卡给他人两次以上体检，即便客户可以提供自己正常的体检报告或其他证据，试问如何确定“你是你、他是他”，保险公司不接收客户自证属于常理之中。



第三，外借医保卡门诊或住院。这种情况最麻烦，一旦在医院使用过医保卡，则所有的就诊记录均在医院留痕并上传至医保系统，上传医保系统中的数据包括就诊时间、检查结果、诊断结果、治疗及药品等详细信息。客户想要推翻这些记录，自证清白，基本不可能，特别是如果还存在使用医保基金报销过医疗费用的情况，搞不好自证不成反被追究骗取医保基金的责任。即便客户能够提交体检报告等健康证明，保险公司也不会接受。

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