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发表于 2022-4-12 10:39
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来自： 四川省成都市 电信
医院骗保不光是搞医保，商业保险一样的不放过。医学专业的人搞事情，让整体都不好报销，毕竟骗保的人够够专业，有占了部分赔款，剩下的人去抢剩下的赔款，那当然就卡的严了。毕竟赔付率高了，保险公司就卡案子。什么是内卷化，就是各种人合法不合法的都在“抢赔款”，同时保险公司又不可能增加赔款。
近日，安徽省亳州市谯城区人民法院公开审判了一起作案时间长达两年的系列性重大疾病保险诈骗案件。据了解，该案件涉及12家保险公司的47张人身险保单，仅重疾涉案保额近八百万元。
长达两年，47份人身险保单涉及12家保险公司
2021年11月10日，安徽省亳州市谯城区人民法院进行了一场公开审判。被告人明*，系亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师，于2018年8月至2020年8月期间，伙同朱*等人利用虚假病例骗取中国人寿、泰康人寿等保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝公司互助宝重大疾病互助金。法院判决被告人明*犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱*犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。
这是一起作案时间长达两年的重大疾病骗保团伙，涉及包括中国人寿、平安人寿、太平洋人寿在内的12家保险公司承保的共计47张人身险保单，仅重疾涉案保额近八百万元，在案件破获前，保险公司已经赔付三百万元。
发现疑点，安徽保协迅速排查
那么此案是如何被挖掘出来的呢？早在2020年7月，瑞华健康保险公司在一起涉及明*的理赔案件中发现疑点，委托大童保险公估有限公司（简称“大童公估”）前往亳州市进行调查。在调查过程中，大童公估调查员想起近半年连续接到过多家保险公司委托的亳州急性心梗重疾案件调查任务，就诊医院都是亳州市人民医院。调查员仔细比对此类调查案件材料后，发现所有案件在“就诊医院”“就诊病区”“疾病类别”“住院流程”“观察期后立即出险”等方面存在高度雷同！为进一步扩大线索筛查范围，大童公估向安徽省保险行业协会（简称“安徽保协”）报案，安徽保协迅速组织辖内寿险公司进行排查，要求各公司梳理自2019年以来亳州谯城区辖区内，因重大疾病保险（心肌梗死等心脏类疾病）申请理赔的所有人员数据，共19家公司反馈141条数据。
疑点重重，顺藤摸瓜锁定骗保嫌疑人
与此同时，安徽保协接收到195条由亳州市谯城区医保局发来的亳州市人民医院近10年来神经内科确诊的心肌梗死病人数据，医保局请安徽保协协查这些数据的投保和理赔情况。而这些病人，竟与前期组织行业排查的人员出奇的一致，此时，调查工作还在继续。通过对以上所有信息的进一步核查比对，发现了诸多疑点，例如：更多的重复电话号码、重复地址出现；个别案件在A家公司申请理赔的同时，被保险人为对抗面访，将B公司的保单退保或撤案；明*冒充被保险人接听理赔电访电话等等，团伙骗保的疑点逐步上升。
由于此案疑点重重，安徽保协及时向安徽银保监局案件稽查处汇报案情，在案件稽查处的大力支持下，安徽保协依据“2019年1月-2020年9月、亳州市人民医院、住院期间突发急性心肌梗塞、冠脉CTA后出院、未见后续治疗”等关键词，以及之前获取到的十多个手机，再次组织辖内各家保险公司进行风险排查，此轮排查共发现10名已经因为“急性心肌梗塞”出险的被保险人，而这些人员的就诊地点无一例外，都是明*所在医院。
警保合作，摸清骗保套路快速破案
掌握重要证据后，安徽保协迅速整理相关报案书和涉案人员信息表报送至安徽银保监局，安徽银保监局高度重视，并将此案列为重点案件。由于前期安徽已搭建了良好的警保合作模式，建立起“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，按照警保案件移送制度，安徽银保监局将此案移交安徽省公安厅经侦总队，由经侦总队云端下发至亳州市经侦支队侦办。之后大童公估积极配合经侦总队，对此案的线索以及前期调查情况展开汇报。此案侦办期间，安徽保协组织包括百年人寿、复兴联合、光大永明、国华人寿等涉案的15家公司汇总理赔数据，集全行业力量为亳州市经侦支队提供协助，得到了公安机关的充分肯定。
经过层层抽丝剥茧，一起内外勾结，以虚构保险事故骗取保险理赔金，且涉案金额特别巨大的系列保险诈骗案件浮出水面。明*趁职务之便，利用自己科室的病人或指使亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔，经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。
案件来源:安徽保险协会，亳州法院。
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