男子非正常死亡，保险公司：两个月前住过院，可能是病死，不赔

我有两百斤 · 发表于 2021-8-16 08:21

保险公司通常想象力丰富，喜欢以想象力来作为赔案的依据。以为自己可以代替司法鉴定机构。，保险公司喜欢各种自己下定义。当然，他们不管自己是不是司法鉴定机构，反正就是要自己定义。

案号：【（2020）黑0623民初49号】
基本案情
投保情况：2014年5月3日，李钐（化名）在保险公司投保了一份意外险。其中意外身故或伤残保险额为50000元，意外医疗保险金额为5000元。
出险情况：2014年10月29日，李某（李钐的父亲）发现李钐在玉米地死亡，经公安机关认定李钐为意外死亡
理赔情况：李钐死亡后，李某多次向保险公司申请理赔，但保险公司以本次事故不属于保险责任为由，拒绝赔付保险金，为维护自身权益，遂将保险公司诉至法院

法院审理
保险公司辩称
被保险人李钐于2014年8月10日中午在高处劳动时抽搐发作后从高处掉落。面部外伤,就医后外科处置缝合，肌注破伤风后患者到医院检查头CT、X线后，李钐在住院治疗途中抽搐五次，入院时患者自述头疼，呕吐两次推入病房，查体合作。后李钐在未痊愈的情况下自行离院，直至2014年10月29日尸体被发现，公安机关出具的证明为排除他杀可能属非正常死亡。由此可见，李钐有脑外伤颅内出血抽搐的病史，对本案有直接影响。
根据保险条款约定身故保险金:若被保险人意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故,按保险金额给付身故保险金。李钐不符合该约定。第7.2条约定意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。公安机关出具的证明并没有排除疾病原因死亡也没有证明是意外身故，因此，并不能将非正常死亡直接定义为意外死亡。综上，李钐死亡情形不符合保险条款约定的情形，因此，保险公司不予理赔。
争议焦点：被保险人李钐的死亡是否属于意外死亡？
1. 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。保险公司虽辩称李钐有疾病史，且李钐在未痊愈的情况下自行离院，直至2014年10月29日尸体被发现，公安机关出具的证明为排除他杀可能属非正常死亡，并不能将非正常死亡直接定义为意外死亡，李钐死亡情形不符合保险条款约定的情形，保险公司不予理赔,但涉案保险条款中对“意外伤害”做了特别释义，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”，寿保险公司提供的证据不能证明李钐的死亡是不属于意外伤害，公安机关出具的证明为非正常死亡并排除刑事案件。

2. 非正常死亡的概念在法医学上指由外部作用导致的死亡，包括火宅、溺水等自然灾害；或工伤、医疗事故、自杀、他杀、受伤害等人为事故致死。本案中排除火灾、溺水等自然灾难，排除工伤、医疗事故、自杀、他杀、受伤害等人为事故，排除涉案保险条款中所涉免责条款情形。非正常死亡概念的外延虽大于意外伤害死亡概念的外延，但本案中排除上述非正常死亡列举的原因，按照通常理解，非正常死亡与意外伤害死亡情形相符，且保险条款也没有明确约定非正常死亡不予赔偿。因此，保险公司应承担举证不能的法律后果。

3. 保险条款约定，保险公司在保险期内，对意外身故承担的保险责任为“若被保险人在意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按保险金额给付身故保险金”，本案被保险人李钐于2014年8月12日失踪，2014年10月29日发现死亡后尸体已高度腐烂，经公安机关现场勘查及尸体检验，认定系非正常死亡，据此，应当认定李钐的死亡属于保险条款约定的意外伤害事件，保险公司对此应当承担保险责任。

最终判决：保险公司应按照保险合同约定给付李钐意外伤害身故保险金50000元。

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