因未做“开腹手术”致10万元保险金被拒赔

我有两百斤 · 发表于 2021-7-22 16:27

案号：【（2021）冀0903民初1543号】
保险公司在病症，病症程度，用药种类，治疗方式，职业类型，投保告知，还有当狗仔挖信息，这几个方面提出拒赔和减损。实践中，由于保险公司可以操作地方很多，他们的拒赔和减损防不胜防。这就要被被保险人要有医学博士水平，同时还要精通法律经常打类似官司。有个形象比喻就是:用工要求18岁，要求工作经验50年。有能力实施的方案才是好方案，没有能力实施那就是理想。小孩子才执着于理想，成年人看利弊。

基本案情
投保情况：2016年7月26日，宋某在某保险公司投保“终身重大疾病保险”，保险金额10万元。

条款约定：“急性坏死胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”。

出险情况：2020年1月27日，宋某突发疾病住院治疗，被确诊患有急性坏死性胰腺炎、腹腔积液、胸腔积液、肠梗阻、高血脂症、糖尿病，住院期间实施了穿刺置管引流术及内镜手术。

理赔情况：“急性坏死性胰腺炎”属于重大疾病保险条款约定的重大疾病，宋某认为保险公司应当赔付保险金10万元，遂向保险公司申请理赔。而保险公司认为宋某所患疾病未达到理赔标准，从而拒绝了宋某的理赔申请。

经多次商议无果，宋某遂将保险公司诉至法院。
法院审理
被告保险公司辩称

1、经过保险公司调查，被保险人宋某病情并未达到理赔标准。保险条款明确约定“急性坏死胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”。而宋某在住院期间仅进行“穿刺置管引流术”，未进行“开腹手术”，故因其未达到条款约定的轻症重疾标准，不满足保险公司理赔条件。

2、在投保时，保险公司已经将保险条款内容详尽地告知宋某，尽到了提示和告知义务，宋某在提示书上亲笔签字，并在后续保险公司工作人员电话回访中再次确认，保险公司已经尽到了告知义务并且其已经完全知晓
法院观点
争议焦点：原告所患的急性坏死性胰腺炎是否属于保险条款约定的重大疾病的保险范围。

1、法院认为，原告投保的保险，名称就为“重大疾病保险”，很显然一般人对保险对象的理解为重大疾病。保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件.

2、保险公司在拟定条款时要符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。所以保险公司辩称原告所患疾病的手术治疗方式达不到合同约定的主张，法院不予支持。

3、本案中被告保险公司为提供格式条款一方，因双方对于格式条款中疾病专业术语的理解产生争议和不同的认识，依照该法条的规定，应作出不利于被告保险公司的解释。原告所患急性坏死性胰腺炎符合合同约定病种，也实施了坏死组织的清除手术，被告保险公司应按保险合同约定给付重大疾病保险金10万元。