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发表于 2021-7-21 18:41
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来自： 四川省成都市 电信
【2019）苏1182民初2631号】
我们国家保险是有限告知，保险公司问什么，你答什么。当然保险公司认为它可以要求别人无限告知，并且利用这点来卡赔付。
基本案情
投保情况：2018年8月3日，王琴（化名）作为投保人和被保险人，在某保险公司处投保了人身保险，其中重大疾病保险金额、医疗保险金给付限额均为20万元，保险期间为终身。
出险情况：2019年2月20日，王琴在肿瘤医院住院治疗，入院诊断为甲状腺癌。住院期间花费医疗费用4万元，其中王琴自费1.8万元。
理赔情况：2019年5月16日，王琴向保险公司提出理赔申请。2019年5月31日，保险公司出具《理赔通知》，因王琴故意不履行如实告知义务，拒绝赔付保险金并解除保险合同。
多次商议无果，王琴遂将保险公司诉至法院。
法院审理
被告保险公司辩称
1、经查明，2016年9月7日，王琴在医院进行核磁共振检查，MRI（磁共振成像）检查报告载明：“检查所见垂体右叶形态饱满，高度约7mm，信号强度与脑灰质相似，垂体侧右翼见约4mm小型圆形异常信号灶……印象诊断为垂体右叶异常信号灶，考虑微腺瘤可能，请结合临床。”
2、原告在与保险公司订立合同时，故意隐瞒了其患有垂体微腺瘤的病史，故意不履行如实告知义务，这足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率，保险公司不承担给付保险金的责任。
3、保险公司在与原告订立保险合同时，已经履行了说明义务。而且投保单不是格式合同，原告确认投保人的签名是其本人签字，即是对所有的内容进行了确认。
原告认为
1、2018年3月30日，原告再次前往医院进行核磁共振检查，影像学检查报告单载明：“垂体柄居中，垂体实质内未见明显异常信号，扫描范围内脑实质未见明显异常信号，中线结构居中，垂体上缘局略隆起，请结合临床进一步检查。”之后医生口头告知是垂体饱满，但不是肿瘤。
2、原告的脑垂体未接受过任何治疗且脑垂体与案涉甲状腺癌无必然联系，而且保险公司的业务员只是问询有无住院，所以原告在2018年8月2日投保时不需要告知，保险公司拒赔理由不能成立。
法院观点
1、《保险法》规定，“投保人违反如实告知义务的前提是存在保险人询问相关事项的情形。”本案双方签订的保险合同中，并无询问是否存在“垂体异常信号灶”病症的问题，询问事项中所列肿瘤的概括性条款也无法与“垂体异常信号灶”病症进行关联，故认为本案中缺少保险人询问这一前提。
2、《保险法》规定，“投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，投保人应当如实告知。”本案中，王琴在医院的诊断仅为初步诊断,对于王琴是否患有垂体微腺瘤，医院均未有明确的诊断结果，只是建议结合临床进一步检查。作为并不具备专业医学知识的投保人和被保险人,在医院并未确诊的情况下，王琴对于自身是否患有“肿瘤”是无法作出判断的，本院认为，不属于违反了投保人的如实告知义务。
关于保险公司是否有权解除涉案保险合同的问题
1、《保险法》规定，投保人因故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形下，还要进一步具备“对保险事故的发生有严重影响”这一客观要件，保险人才得以解除保险合同并拒绝赔偿。
2、本案中，王琴因患甲状腺癌而发生保险事故，被告保险公司应就王琴未如实告知垂体部位检查经历义务对乳腺癌的发生有严重影响承担举证责任。但是被告保险公司未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。因此被告保险公司主张解除合同不成立，仍应对保险事故承担赔付保险金的责任。
最终判决：被告保险公司赔付原告重大疾病保险金20万元，并报销1.8万元的医疗费用。
图文无关，不要在意那些细节。
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