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发表于 2021-6-9 18:08
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来自： 四川省成都市 电信
要是一般意外险理赔，保险公司常规拒赔套路就是说你是疾病，即使你只是感冒，他们也会找理由。
案号：【（2019）湘3127民初677号】
男子上厕所摔倒死亡，出险报案无人接听
【投保】王宁（化名）购买了一份意外死亡保险理赔金为10万元的意外伤害保险。保险期间从2018年10月1日到2019年10月1日。
【出险&理赔】2019年2月4日晚上10点左右，王宁在家中上厕所时不慎摔倒，导致后脑勺和鼻部受伤。王宁的家属见状立刻将王宁送往当地卫生所抢救，因卫生所无氧气袋又转院至市人民医院。2019年2月5日凌晨，王宁经抢救无效死亡。
市人民医院出具《居民死亡证明书》，记载王宁死亡原因为“心跳、呼吸骤停，ACS（急性冠状动脉综合症）？，事发到死亡的时间间隔4小时”。
王宁死亡后，王宁家属分别于2月5日、9日、10日拨打保险公司的客服热线电话，但一直处于无人接听状态。
保险理赔引争议，意外险还能赔吗？
2019年2月15日，王宁家属再次向保险公司发起理赔申请，随后保险公司作出拒赔通知，拒赔理由如下：
1、 根据保险合同约定，受益人在申请理赔时，应该提供被保险人王宁是死于意外事故的证明材料，但是受益人未能提供王宁死于意外事故的证明材料，应承担相应的后果，保险公司有权利拒绝给付保险金。
2、 受益人故意或是重大过失未能及时通知保险公司保险事故的发生，致使保险事故的性质、原因难以确定，保险公司按照保险合同约定不承担给付保险金的责任。本次事故发生后，受益人未及时通知保险公司，导致事故无法查明，保险公司拒绝赔付保险金。
3、 根据日常生活经验，摔倒不足以致死。而医院出具的《居民死亡医学证明》显示，“心跳、呼吸骤停，ACS？（ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。）”，说明王宁的死亡发生的急促，这是王宁由于身体潜在的疾病发作导致的猝死，而猝死属于保险免责。
王宁家属则认为：在签订保险合同时，保险公司未要求对王宁的身体进行体检，也没有对保险合同中的拒赔事由尽到明确说明的义务，而现在却以此为由拒赔保险金，属于规避责任条款，加重受益人的责任，免除自己的责任，所以拒赔事由对被保险人王宁不生效。而且王宁死后已经及时向保险公司电话联系，但是电话未能接通（有通话记录为证），说明受益人已尽到了保险事故发生后及时通知保险公司的义务，保险公司以此拒赔，毫无根据。
2019年4月2日，王宁家属将保险公司诉至法院。
法院裁判要旨：
首先，被保险人王宁在保险期间内，晚上上厕所时不慎摔伤，经抢救无效死亡，符合保险合同约定的保险范围。
其次，根据调取的通话记录显示，在被保险人王宁死亡当天，原告即受益人就已经给被告保险公司客服热线拨打电话，但是被告保险公司客服热线无人接听，说明原告已经尽到了保险事故发生后及时通知被告保险公司的义务，被告保险公司以原告未能及时通知事故发生，导致事故的性质、原因难以确定的拒赔理由不能成立。
最后，根据医院的抢救记录、死亡医学证明，可以认定原告已经完成了对被保险人王宁意外死亡的初步举证责任。从《居民医学死亡证明》中记载的“心跳、呼吸骤停，ACS？”可知，医院并未肯定被保险人因ACS导致死亡，只是怀疑可能因ACS导致死亡，保险公司认为被保险人王宁是因病导致猝死，未能举证证明。而且在投保时保险公司未要求被保人王宁进行体检，即视为认定被保险人并不存在身体疾病，保险公司应当承担举证不能的后果。
最终判决：被告保险公司赔付原告保险金10万元。
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