保险公司:没在指定医院看病只赔30%，当事人：没见过这规定！

我有两百斤 · 发表于 2021-5-20 22:51

由于涉及异地承保，保险公司顺利的将案子拖到二审，晚点陪可以多一些资本市场投资收益。
案号：【（2019）豫0611民初2154号】

案件类型：【医疗险理赔案例】

一般医疗险合同中，会对被保险人接受治疗的医疗机构有相关的约束，如若被保险人没有在保险合同约定的定点机构、或是相应级别的医院就诊治疗，那么保险公司不承担此治疗过程中所产生的医疗费用。

那么，这样的条款约定是否属于免责条款？是否需要向投保人说明？如果没有在指定的意愿治疗，保险公司是不是当然不理赔呢？结合实际案例来看看。

女子意外受伤，治疗费用仅赔30%
【投保】2018年3月27日，李女士购买了保险代售公司推出的意外伤害保险卡，该保险代收公司代李女士投保了某保险公司的意外伤害保险，其中附加意外伤害医疗险，意外医疗报销限额为2万元。

在保险期间内，李女士因意外伤害被紧急送往当地医院（二级民营）治疗，入院诊断为“硬膜下血肿”。李女士在医院住院治疗102天，于2018年12月26日出院，住院期间花费医疗费用35000元。

出院后，李女士向保险公司申请理赔时，保险公司以李女士入住的医院不符合二级公立医院的标准为由，只能按照医疗报销限额的30%进行赔付，保险公司赔付了李女士6000元的医疗费用。

投保时根本不知对就诊医院有限定

原来，在《保险合同》的特别约定显示，“本保单执行医院范围为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构……”，由于李女士就诊的医院为二级民营医院，与保险合同约定的二级及以上的公立医院存在出入，所以医疗险没能正常赔付。

对此李女士表示，自己在被送往医院时就已经向保险公司报案，当时保险公司并没有提示该医院不符合条件，而且当初自己购买该保险时，保险公司并没有对此内容向自己提示说明。所以李女士认为保险公司对自己医疗险保险金少赔很不合理，于是李女士将保险公司诉至法院。

保险公司自相矛盾，保险金全额赔付
2019年5月21日，法院开庭审理了此案件，并作出了判决，法院认为保险公司应当全额赔付保险合同约定的医疗保险金。裁判要旨如下：

1、根据保险公司提交的意外伤害保险卡开卡流程显示，开卡过程中并不会生成保险公司所说的保险单格式，更不显示“特别约定”一栏，也就是说保险公司对于保险条款“特别约定”的内容并未向原告作出提示或明确说明，根据《保险法》第十七条规定，“特别约定”对原告不产生效力。

《保险法》第十七条】对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2、被告保险公司提供的《保险合同》的特别约定显示，“本保单执行医院范围为当地医保定点二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构……”，《附加意外伤害医疗费用保险条款》中显示，“……被保险人遭受意外伤害事故，并在事故发生之日起180日内在中华人民共和国二级及以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的，保险人按照下列约定进行赔偿……”。从中可以看出，这两个条款对于执行医院的有不一致的地方。根据《保险法》第三十条规定，按照有利于投保人一方进行解释，即住院至“二级及以上医院”进行治疗，保险公司即应进行理赔。

最终判决：被告保险公司赔付原告保险金14000元（20000-6000）

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