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发表于 2021-5-8 08:24
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来自： 四川省成都市 电信
案号：【（2019）吉0283民初700号】
重疾险理赔案例中，因治疗手段不符保险条款约定的方式而导致拒赔的案例有不少，在这些拒赔案例中，也不乏最终通过法院诉讼的方式成功理赔的（诉讼费是输家给，律师费不是诉讼费，诉讼费是法院收的，当然可以民事自诉，前提是水平足够高和准备够充分）。
案情介绍
投保：2016年4月17日，孙财（化名）在某保险公司为妻子李梅（化名）投保了重大疾病保险，保险金额为10万元。保险期间为24年。
出险：2018年3月24日，李梅突然发病，前往医院住院治疗，入院病情介绍书载明李梅入院时随时有动脉瘤破裂风险，危及生命，病情急重。后经诊断为：颅内多发动脉瘤、左侧后交通动脉瘤、左侧颈内动脉分叉部动脉瘤、眼肌麻痹。经做脑动脉造影术及颅内动脉瘤栓塞术，住院治疗10天， 为此花费医疗费12万元。
理赔：2019年1月17日，李梅向保险公司索赔被拒，拒赔原因为李梅所患“颅内多发动脉瘤、左侧后交通动脉瘤、左侧颈内动脉分叉部动脉瘤、眼肌麻痹”，所进行的手术不属于保险合同约定的保障范围。经多次商议无果，李梅为了维护自己合法权益，将保险公司诉至法院。
争议焦点：保险公司的拒赔理由是否合理
保险公司认为
保险合同第四十九条第二款规定，脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。依据李梅在医院的手术记录中载明其所做的是全脑血管造影术+动脉瘤栓塞术。该手术不在理赔范围内，所以保险公司不能进行理赔。
法院认为：
1、 在保险合同约定承保的“破裂脑动脉瘤夹闭手术”中，特别指定的“颅骨打孔手术、动脉瘤血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内”是对疾病治疗方式的限制，排除了投保人享有的对疾病治疗方式的选择权，该条款的内容实质上减轻了保险公司赔偿的范围和责任，属于免除保险人责任的条款。
2、 该条款虽以黑体方式标注，但在保险公司提供的由孙财、李梅签名的个人保险投保单中，有关投保人知悉保险条款、免责条款、减轻保险人责任的条款等事项，仅罗列在投保单条款中，并未作出特别提示，保险公司未提供充分的证据证明其已对免责条款中免除事由的概念、内容及法律后果予以明确说明，故该免责条款对投保人不产生效力。
案件结果：李梅所患脑动脉瘤随时有破裂风险，病情危急，符合本案所涉保险合同保险人所保障的重大疾病责任范围，保险公司应当按照保险合同约定赔付保险金10万元。
#保险#
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