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发表于 2021-4-20 16:55
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来自： 四川省成都市 电信
【案号：（2019）内0826民初785号】
【案件类型：重疾险理赔案例】
基本案情
事件经过
2018年6月28日，某地村民委员会作为投保人，以张怀（化名）等48人为被保险人与某保险公司签订人身保险投保单，附加疾病身故险，每人保险金额5万元，保险期间为一年。
2018年11月10日，张怀在医院检查出患有淋巴癌，经多次住院治疗无效，于2019年2月18日去世。张怀妻子向保险公司理赔时，保险公司以张怀在2013年患有恶性肿瘤疾病，投保时未告知为由出具了拒赔通知。
张怀妻子对此很不理解，张怀于2018年11月10日才查出有恶性肿瘤，在此之前身体健康，并没有疾病，保险公司此举属于恶意拒赔，于是将保险公司诉至法院。
法院审理
被告保险公司辩称
根据被保险人张怀在医院的入院摘要：左腋下淋巴结肿大10年，加重伴咳嗽、咳痰。患者10年前无明显诱因出现左腋下2个肿大淋巴结，大小不详，未诊治。由此可知10年来患者左腋下肿大淋巴结逐渐增大；而且在出院诊断中显示：非霍奇金淋巴瘤（外周T细胞淋巴瘤IV期B）。根据该病例内容可以看出，在投保前张怀即有既往症，且张怀并未是突发疾病。
【责任免除】因下列原因之一，直接或间接造成被保险人的疾病身故，保险人不负任何给付保险金责任：（一）投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病”
2、此外保险合同规定，“本保险合同附加疾病身故仅对保险期内突发疾病猝死承担保险金赔偿责任”，可以看出，被保险人张怀因在投保前已有既往症，所患疾病为淋巴癌晚期，该病症为慢性病，显然不属于突发疾病猝死的情形。因此，因张怀不在保险理赔范围内。
3、证人当庭质证：我与原告是村邻，我也在被告公司投保。张怀投保前身体一直挺好，我在10月份知道他患癌症的。我不知道保单内的疾病身故险是什么时候改为猝死保险的，也没有人通知过我，看到保单才知道保险项目。
法院判决
裁判要点
1、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条第一款的规定，保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。
2、根据调查，《投保单》及《人身保险保险单》中约定的险种不一致，保险公司抗辩被保险人投保险种的附加险是猝死保险，但是原告的投保单中显示附加险为疾病身故保险。根据法律规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。保险公司未证明保险业务中有猝死险的保险业务，同时保险公司的《拒赔通知书》是根据《团体疾病身故保险条款》做出。由此可以证明该附加险为疾病身故险，并非猝死险，所以保险公司该抗辩理由不成立。
3、本案中保险公司未提供证据证明就疾病史向投保人进行询问，也未要求被保险人进行体检，视为保险人对被保险人的身体情况已知悉，因此，其辩解理由本院不予采纳。
最终判决：被告保险公司赔付原告保险金5万元。
就这点赔偿款，都直接玩了个二审。保险公司真牛逼。
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