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发表于 2021-4-7 08:40
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来自： 四川省成都市 电信
医院不是每种药都有，医生经常让病人去外面买药。医院医保医药费有额度限制，有些靶向药以及其他价格高的药即使医保要认要报销，但是也只能外面买。毕竟上头的考核事情大。
【案号：（2020）鄂0505民初253号】
【案件类型：医疗险理赔案例】
基本案情
●事发经过
2018年11月26日，张三（化名）在某保险公司投保了百万医疗保险，基本保险金额为100万元，保险期间为一年。
保险期间，张三因疾病先后6次在各大医院住院治疗，共计花费医疗费用12万元,自费部分7万元，另外，张三在住院治疗期间，根据医生开具的处方在药房购买免疫球蛋白共18次，费用共计5万元。
张三出院后，保险公司在扣除1万元免赔额后仅赔付6万元，对其根据医生医嘱外出购买静注人免疫球蛋白（以下简称免疫球蛋白）费用5万元未予赔付。究其原因，是保险公司认为张三没有在指定医疗机构购买药物，所以没有进行赔付。
张三认为免疫球蛋白费用符合保险合同约定，合理且必要，保险公司应该予以赔付，双方协商无果，张三遂诉至法院，
法院调查
1、经查明，原告张三在住院期间做了骨髓-噬血细胞综合征基因全套检测，做该类检测的病人具有临床使用免疫球蛋白的指征，张三当时作为发热病人，该药品能够增强其免疫力及抗感染能力。
2、另查明，张三外出去药店买药的原因为医院免疫球蛋白库存不足。
争议焦点：原告张三住院期间遵医嘱在药房购买免疫球蛋白的费用5万元，是否属于保险合同约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”。
法院判决
●裁判要点
1、本案中，《百万医疗保险条款》中免责条款并未明确排除保险公司对于被保险人在指定医疗机构住院期间遵医嘱在外购买必需药品的费用的保险责任，保险合同全文也未对“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”做出更进一步的明确释义。
2、原告张三投保【百万医疗保险】目的在于确保自己生病住院时，能够享受更全面的医疗保障，弥补社保费用外的额外支出，主治医生根据张三住院治疗期间的病情开具免疫球蛋白处方，应当认定为“在指定医疗机构”发生的治疗行为，又因院方时常存在该类药品库存不足导致张三外出购药，因其购药所发生的医疗费用也符合保险合同中约定的“合理且必要”的“药品费”释义，法律、行政法规亦未规定该情形下保险公司可以免责。
据此，该笔医疗费用应当认定为保险合同中约定的“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”，被告保险公司辩称没有在指定医疗机构购买的药品不属于“在指定医疗机构发生的住院医疗费用”的抗辩理由，本院不予采纳。
最终判决：被告保险公司赔付原告医疗费用5万元。
足够附上文书截图。
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