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发表于 2021-3-21 17:24
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来自： 四川省成都市 电信
俗话说收钱办事，不过收钱不办事的时候大有人在。
保险拒赔哪家强？保险公司ai来帮忙！保险公司都喜欢说明书式的拒赔。保险公司都有ai系统，把他们自己赔案提出过拒赔或者抗辩的理由都提取出来，管的它有理还是没理，先来一遍。中国不是判例制国家，法官有自由裁判权，保险公司说鬼话有一定的成功率。同样的案子在同地区同时间段甚至在一个法院，都有可能有不同的结果。别人赔案争取到的结果，和你的理赔案件没有必然联系。
【案号：（2020）苏0612民初2611号】
【案件类型：重疾险理赔案例】
基本案情
● 事发经过
2018年8月3日，老曹为女儿曹芳（化名）在某保险公司投保了《重大疾病保险》，基本保额40万元。
曹芳是智力二级残疾人，在《重大疾病保险》期间，曹芳突发脊髓痛、四肢无力，于2019年10月12日，在医院急诊，诊断为脊髓损伤伴四肢瘫。同年11月14日，曹芳又在医院住院治疗，诊断颈部脊髓损伤术后伴四肢瘫、颈椎病、肺部感染。在急诊、住院期间，曹芳支付医疗费10万元。
2020年4月27日，当地第一人民医院司法鉴定所对曹芳身体进行鉴定，经鉴定符合全残标准。
【条款】若被保险人在本合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，保险公司按本合同基本保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。
曹芳家属在与保险公司商议理赔事宜时，遭到保险公司拒绝，理由为投保时未告知被保险人是残疾人。保险公司于2020年5月22日出具《拒赔通知书》，载明解除保险合同，并不承担保险金给付责任。
2020年5月22日，曹芳将保险公司诉至法院，要求保险公司支付40万的保险金 。
法院审理
● 被告保险公司辩称
被告保险公司在与投保人签订《重大疾病保险合同》时，均已履行了保险人明确说明义务，但投保人曹某未履行如实告知义务，隐瞒被保险人曹芳为智力残疾人的事实，严重影响了保险公司的承保决定，故被告保险公司不予理赔。
【条款】如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。
法院调查
1、被告保险公司称保险合同中健康告知事项中“是否有行动或智能障碍……”勾选的“否”，据此认为投保人曹某未如实告知曹芳智力残疾的事实。本案保险业务员当庭否认了保险公司的主张，并称曹某投保时已经向自己告知曹芳智力残疾，这与其他保险业务员证言陈述称“曹芳智力残疾也可以投保”的事实相互印证。
2、本院对比两组证据的内容以及与待证事实的关联程度认为，证人证言的证明力明显大于“健康告知事项”中勾选“否”的证明力，故本院确认被保险人曹芳智残事实，投保人曹某在投保时已经如实告知保险业务员，应视为被告保险公司也同样知晓。
3、在审理过程中，曹芳于2020年6月21日死亡。
争议焦点：关于“重大疾病保险”，被告保险公司是否有权解除该保险合同并拒绝承担保险责任问题。
法院判决
● 裁判要点
1、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”
2、投保人曹某在投保时已将曹芳的智力残疾情况告知被告业务员，但被告保险公司仍与曹某订立保险合同，本院对被告保险公司提出曹某未履行如实告知义务的抗辩理由，不予采信，被告保险公司仍应按照保险合同约定向原告方承担给付保险金的保险责任。
最终判决：被告保险公司支付原告保险金40万元。
最后附上文书截图，各位可以去鞭尸下，保险公司了。
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