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发表于 2026-7-9 17:13
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来自： 四川省乐山市 电信
裁判要旨
一、如实告知义务的范围应严格限定于询问范围
保险人通过网络方式订立合同时，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。若保险合同的“健康告知”中未明确列举“主动脉迂曲”作为询问事项，且该症状与保险人询问的其他疾病（如主动脉瘤、主动脉夹层）不等，投保人未告知该事实的，不构成违反如实告知义务。
二、既往症免责条款的适用前提
保险人主张被保险人所患疾病属于既往症或因未如实告知而拒赔时，需举证证明被保险人未告知的既往症状（如主动脉迂曲）与本次保险事故（如主动脉夹层）之间存在直接因果关系，且足以影响保险人的承保决定或费率调整。举证不能的，应承担不利后果。
三、免责条款的明确说明义务
保险合同中关于就诊医院范围、康复治疗等免除或减轻保险人责任的条款，属于免责条款。保险人虽进行加粗加黑处理，但未举证证明已向投保人履行明确说明义务的，该条款不产生法律效力。
案情回顾:
合同订立：2022年9月2日，何某通过网络投保了保险公司承保的《某百万医疗保险基础版B》，保险期间为2022年9月2日至2023年9月1日。保险责任包含重大疾病医疗保险金600万元。
保险事故：2023年1月2日，何某突发疾病，经诊断为主动脉夹层A型（后多次转院治疗，确诊为主动脉夹层A2C型），并进行了主动脉切除、置换手术。治疗期间产生大量医疗费用，其中个人支付部分合计286,455.83元。
理赔与拒赔：何某申请理赔后，保险公司于2023年2月14日以“投保前存在主动脉迂曲未如实告知”为由，发出《理赔通知书》及《解除合同通知书》，决定解除合同、拒赔并不退还保费。
诉讼过程：何某起诉，请求判令保险公司支付重大疾病医疗保险金及利息。一审法院判决保险公司支付保险金288,255.83元。
审判结果
撤销一审判决；
保险公司给付重大疾病医疗保险金284,790.97元；
驳回何某的其他诉讼请求。
裁判理由
一、关于如实告知义务与合同解除权
法院认为，保险公司主张何某违反如实告知义务不能成立，具体理由如下：
询问范围的局限性：根据投保溯源视频，保险合同的“健康告知”中并未包含“主动脉迂曲”这一项。虽然何某投保前曾因“主动脉迂曲”就诊，但该事实不属于保险人询问的范围，何某明无须主动披露。
因果关系与影响承保：保险公司未能举证证明“主动脉迂曲”与“主动脉夹层”之间存在直接因果关系，也未证明若知晓该情况会足以影响其决定是否承保或提高费率。因此，保险公司不享有法定的合同解除权。
解除权行使瑕疵：即便享有解除权，保险公司虽在知晓事由后30日内发出通知，但因缺乏有效送达证明且理由不成立，其解除行为无效。
二、关于保险责任范围与免责条款
并发症与医疗费用：何某所患的肺部感染、肾功能不全等病症，系主动脉夹层的并发症，并非独立的既往症。保险公司未能区分并剔除治疗一般疾病的费用，应承担举证不能的后果。
院外购药与社保结算：何某根据医嘱在院外购买的手术必需药品，有处方及F票为证，属于合理必要的医疗费用。门诊费用虽医保报销为0元，但属于社保结算范围内的费用，不应视为未经社保结算而降低赔付比例。
康复费用：保险合同中关于排除康复中心的条款属于免责条款。保险公司未举证证明已就该条款向投保人履行明确说明义务，故该条款不生效力，相关康复治疗费用应予赔付。
以上
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1、本公众号所有案例均是真实案例，为保护隐私，案例所涉当事人均为化名；
2、案例来源于中国裁判文书网，案例号（2023）鄂10民终2738号；
3、本文仅根据实际诉讼案例客观分析保险产品，并不代表对相应保险公司和保险产品的负面评价。
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