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发表于 2025-6-3 20:39
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来自： 四川省成都市 电信
【情景再现】
2016年，刘某在某保险公司投保了一年期的《团体意外伤害保险》，保险金额为60万元。然而在同年8月23日，被保险人在驾驶车辆行驶途中，与另一辆车辆发生碰撞，导致被保险人受伤。事故发生后，被保险人立即向保险公司提出伤残鉴定申请，保险公司随后告知需携带相关材料于2017年5月1日前，前往指定鉴定机构进行伤残等级鉴定。
2017年5月26日，经司法鉴定所出具鉴定结论，被保险人肋骨骨折的伤残等级被评定为九级，左股骨粉碎性骨折致左膝关节活动受限的伤残等级被评定为十级，右髌骨粉碎性骨折致右膝关节活动受限的伤残等级同样被评定为十级。
【拒赔理由】
保险公司依据保险条款规定，提出在几处伤残等级不同的情况下，应按照最重的伤残等级对应的给付比例来计算意外伤残保险金。因此，保险公司认为刘某的伤残保险金应当按照九级伤残来计算，伤残系数为20%，即赔偿金额为60万元乘以20%，总额为12万元。
【案例分析】
因此被保险人认为，按照保险条款的意思，两处十级伤残应该能“进一级”，变成九级，这样一来，加上原本就有的九级伤残，就相当于有两处九级伤残了。那两处九级伤残是不是又能再“进一级”，变成八级伤残呢？要是这样，按照保险赔付比例，八级伤残对应的赔付比例是30%，保险公司就该按这个比例赔钱。
但保险公司不这么认为，他们觉得就按最严重的伤残等级，也就是九级伤残对应的20%赔付比例来赔就行。
现在的问题是，保险条款约定为，针对被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的情形，合同明确规定了确定给付比例的两种方式：
伤残等级不同时：给付比例按照最重的伤残等级对应的给付比例确定。
伤残等级相同时：伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（但最高晋升至第一级），并按照晋升后的伤残等级对应的给付比例来计算保险金。
条款虽然写了怎么确定赔付比例，可对于被保险人这种“一处九级伤残，两处十级伤残晋升后变成两处九级伤残”的特殊情况，条款里并没有直接说清楚该按什么比例赔。不过从条款内容看，当被保险人有两处或者两处以上伤残等级一样的时候，是允许伤残等级往上升一级的，而且条款也没明确说不能在特定情况下再往上升。特别是条款里“最高晋升至第一级”这句话，并不代表就只能升一次。
另外，保险条款是保险公司提前弄好的，在签合同的时候，也没跟投保人好好商量。依据《保险法》三十条的规定，要是格式条款有两种以上不同的理解，那就应该做出对提供格式条款的那一方（也就是保险公司）不利的解释。所以，被保险人的伤残等级对应的赔付比例定为30%（也就是八级伤残对应的赔付比例），这样才更公平合理。
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