凭医生处方院外购药，百万医疗保险拒赔，请大家来评理

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（很多牛逼点的药由于单价高，医院有结算考核压力，所以基本需要外购）

任某投保了“无忧费用补偿医疗保险”，保险合同生效日期为2018年1月21日，基本保险金额为1500000元，合同期满日为2019年1月20日，每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至80周岁。保险条款约定，保险公司承担保险责任的范围包括：一、一般医疗保险金给付，1、住院医疗保险金，2、特殊门诊医疗保险金（包括肿瘤靶向治疗费用）；二、恶性肿瘤医疗保险金给付，1、恶性肿瘤住院医疗保险金，2、恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金（被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，在本公司认可的医院进行门诊治疗的，本公司将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金。恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向治疗费用）。三、医疗保险金的计算方法约定，如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。在本合同有效期内，如果被保险人不享有或不再享有社会基本医疗保险保障，将不再满足合同规定的投保范围。若发生保险事故，被保险人未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为60%。任某于2019年1月25日及2020年1月21日缴纳涉案保险费。


2020年1月6日任某在佑安医院被检出患“慢性乙型肝炎（主），原发性肝癌”。医生采取靶向治疗的方法进行治疗，但由于佑安医院没有靶向治疗所需的甲磺酸仑伐替尼胶囊，任某依佑安医院主治医师开具的医嘱和处方在国大药房连锁有限公司的门店购买了前述靶向药。任某自2020年2月5日至2020年4月28日累计购买前述靶向药花费医药费151200元。当任某携带相关药费凭证及诊断证明等材料要求保险公司支付保险金时。


任某提交佑安医院出具的知情同意书，载明“医师根据病情需要，建议您使用该种药品，因我院没有该药且无其他可替代药品，请您院外自行购买。”外购药品通用名为“甲磺酸仑伐替尼胶囊”。任某又提交佑安医院在北京市卫健委网上的登记信息，主张该医院属于三级医院，属于保险合同规定的保险公司认可的医院；提交甲磺酸仑伐替尼胶囊在国家药监局的查询信息，主张该药物进口药品注册证号为国药准字HJ20200045、国药准字HJ20200044，属于保险合同规定的药品范围；提交甲磺酸仑伐替尼胶囊在北京市医保局查询信息，主张该药物无医保支付部分，不属于保险合同规定的免赔额的范围，不存在免赔额。保险公司对上述证据的真实性认可，但主张任某购买涉案药品时没有以社保身份结算，故拒赔。


法院审理后认为，任某在保险公司投保医疗保险，双方存在合法有效的保险合同关系，保险公司应按保险合同及条款约定履行相应的保险责任。对于任某要求理赔的涉案医药费用，系其保险期内在保险公司认可的医院挂号，并以社会基本医疗保险身份就诊后，医院根据其病情需要建议购买的药物而产生的费用。因医院并无此药物且无可替代药物，并出具外购药品处方，故该医药费系任某必要且合理的医疗费用。且该药物并非医保范围内药物，是否以社保身份结算不影响保险公司的实际理赔金额。保险公司主张任某部分药物的开具时间在医嘱出具之前，任某称系疫情原因由医院后补处方的意见，具有合理性，予以采信。故对于任某要求保险公司支付保险金151200元的诉讼请求，予以支持。

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