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发表于 2025-5-21 11:07
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来自： 四川省乐山市 电信
（保险公司想当然理解不代表有法律强制力。一般鉴定机构采用摇号，保险很多规定是经不住推敲的。）
基本案情
景某在某保险公司处投保“某保重大疾病保险”，被保险人为郭某，保险期间2016年8月3日零时至被保险人终身，基本保险金额30万元，重大疾病保险责任免除包括遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织ICD-10确定。郭某因癫痫发作在北京某医院进行开颅癫痫病灶切除术，出院诊断为“症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良”。2020年9月24日，郭某向某保险公司申请理赔，某保险公司主张属于责任免除项不予理赔，故郭某诉至法院，要求某保险公司支付保险金30万元。诉讼中，北京某鉴定中心副主任医师作为专家辅助人出庭，发表专业意见称局灶性皮质发育不良属于ICD-10先天性畸形的一种病变，郭某所患癫痫与局灶性皮质发育不良有因果关系。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，保险合同约定先天性畸形、变形和染色体异常依照ICD-10确定，ICD-10第十七章先天性畸形、变形和染色体异常部分未列举Q04脑的其他先天性畸形项下具体包含的畸形类型。主治医生在谈话录音中已表达局灶性皮质发育不良属先天性，专家辅助人亦说明局灶性皮质发育不良属于ICD-10中Q04脑的其他先天性畸形项下的病种。郭某出院诊断显示所患癫痫为症状性癫痫，依据专家辅助人对症状性癫痫的解释，该类癫痫诱发的病因为脑病变，郭某在患症状性癫痫的同时恰存在局灶性皮质发育不良的脑病变情况。专家辅助人通过全面查看郭某病历后认为，郭某所患癫痫系由局灶性皮质发育不良引起，与局灶性皮质发育不良有因果关系。专家辅助人的意见是其基于专业医学知识并结合郭某实际病情作出的判断，与郭某出院诊断、主治医生基本意见并无矛盾冲突之处，在无相反证据推翻的情况下，本院对专家辅助人的意见予以采信。郭某所患癫痫系因ICD-10先天性畸形项下疾病而发生，属于应予免赔的重疾。
北京市朝阳区人民法院判决：驳回郭某全部诉讼请求。郭某不服一审判决，向北京金融法院提起上诉，二审判决驳回上诉，维持原判。
分析:
人身保险合同纠纷案件中往往涉及大量的医学专业问题，且由于当事人、诉讼代理人一般缺乏专业医学专业知识，导致案件中即使有明确的病历记载乃至鉴定意见的情况下，双方仍有可能对相关事实认定问题产生争议。为充分保护当事人的诉讼权利，帮助法院更有效查明案件事实和正确适用法律，法院在案件审理中，可依据我国《民事诉讼法》第八十二条之规定，经当事人申请，通知“具有专门知识”的专家辅助人出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件所涉及的疾病种类、病因、临床表现、因果关系、医学诊疗技术等医学专业问题提出意见。专家辅助人制度对于法院准确查明案件专业问题，作出正确的事实认定具有重要参考价值。
（图片来源于网络，图文无关，不要错误解读。）
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