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发表于 2025-5-20 09:09
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来自： 四川省乐山市 电信
基本案情
2020年至2022年5月，曹某作为投保人及被保险人通过线上方式向某保险公司投保XX全民医保，保险责任包括一般医疗保险金，保险金额300万元，赔付比例100%。2022年6月9日，曹某被医院确诊患有尿毒症，因某保险公司以曹某在投保前患有慢性肾病拒赔，故曹某起诉要求某保险公司依约支付保险金44386.33元。
裁判理由及结果
北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条第一款及保险法司法解释二第六条规定，投保人的如实告知与保险人的询问具有强关联性。保险公司的主动询问在先，保险人主动询问健康事项后。即投保人负有如实告知义务，但投保人如实告知义务的范围限于保险公司询问的范围及内容。双方对询问范围及内容产生争议，某保险公司需要就对曹某进行了询问及询问的内容承担举证责任。某保险公司未提供投保当时的回溯视频及后续两年续保时的流程，无法证明其对案涉争议事实向投保人进行了询问，某保险公司应承担保险金给付义务。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向曹某支付保险金44386.33元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
分析:
保险法第十六条规定的投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确。本案提示保险公司应进一步优化互联网投保环节，完善健康询问与告知的系统设计，保证投保人明确知悉健康询问的具体内容，采取录音、录像、操作轨迹记录等方法，对互联网投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。（很多时候保险公司都是重销售轻理赔，毕竟法律条款和司法解释对应的医疗方案，不是一般人都可以研究透彻。）
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