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发表于 2025-5-15 19:20
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来自： 四川省乐山市 电信
（有些时候一般理解不等于你能拿到保险的赔款。所以诉讼是一种必要手段。）
2018年5月20日，周某为其女儿投保保险合同一份。合同约定：受益人为周某。该合同项下包含的险种有：1.终身寿险”（基本保险金额250000元、保险费1400元）；2.附加重大疾病保险（基本保险金额250000元，保险费1175元）；交费期间均为20年，年交纳保费2668元。周某在《人身保险电子投保单》上投保人及被保险人（其监护人）栏签字后，交纳了当年的保费，合同于2018年5月21日零时零分生效。其中附加重大疾病保险条款第5.4.12条款对深度昏迷的解释为：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内（黑体，应为特别提示）。
2019年4月7日，周某女儿突发呕吐伴意识不清，被送至人民医院急救，（该日13：00）检查为“右侧基底节及胼胝体区出血伴破入脑室，少量蛛网膜下腔出血，是否合并肿瘤病变待排？建议上级医院进一步检查，危急值！”。同日，周某女儿被送至中心医院重症医学科住院治疗治疗摘要载明：完善术前检查，全麻下行脑室外引流术，术后给予气管插管，机械通气，抗感染，补液，降颅压，止血，维持内环境稳定，保护重要器官功能，患者病情危重，预后不良，家属商议后决定转上级医院继续治疗。次日转至医科大学附属第二医院，12:00入院在儿童ICU救治，诊断为脑疝、休克、颅内出血（脑室外引流术后）；入院情况载明：患儿…，体格检查：深昏迷状态，GCS评分1+1+T，无自主呼吸，对光反射消失，…；治疗过程载明:…,告知家属病危，预后不良，家属表示理解，商议后决定放弃治疗，予签字出院；（16:00时）出院情况载明：患儿深昏迷状态，…，查体：深昏迷状态，GCS评分1+1+T，…，对光反射消失，…。同日，周某女儿去世。2019年4月16日，周某向保险公司报案并申请理赔。2019年6月14日，保险公司终止了保险合同，退还多收保费，同时支付了轻症疾病保险金、身故保险金、住院医疗保险金合计59837.61元。周某收到理赔通知书后，再次提交理赔请求，请求赔付重大疾病保险金。保险公司于2019年7月2日作出回函，认定周某女儿昏迷状态不符合深度昏迷的标准。为此周某向法院提出诉讼请求：1.依法判令保险公司向其支付其女儿的保险理赔金人民币198600元。
保险公司辩称，保险合同约定的深度昏迷是指“疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分及5分以上，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的情形。投保时已就保险合同中所有内容向周某方进行了详细的说明，周某对合同内容及相关条款已经充分了解。综上，周某女儿的事故不符合深度昏迷，不应给予理赔。
法院审理后认为，双方的争议焦点为周某女儿的昏迷状态是否符合合同约定重大疾病中的深度昏迷。我国保险法和合同法规定，作为提供格式条款的一方，未向投保人尽到说明义务，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同中涉及大量专业术语，涉案条款未进行醒目处理，无法准确对合同条款作出提示和说明。虽周某在投保单上签字，但无法说明保险公司尽到说明义务。现双方发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释；在庭审中，保险公司对GCS评分1+1+T少于5的事实未提出异议，且周某女儿有持续深度昏迷的状态，系在医师告知病危，预后不良的结果后，为减少其痛苦而家属经商议决定放弃治疗，并非客观上无法达到96小时生命维持时间。若为达到持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时，而人为的继续治疗，不但是对医疗资源的浪费，亦显得人文关怀的缺乏。故应认定周某女儿的事故属于保险合同中的重大疾病，保险公司应按约定赔付重大疾病保险金理赔。故周某作为保险合同受益人要求按合同约定赔付198600元保险金的诉讼请求，合理合法，予以支持。保险公司的抗辩主张，未提供充分证据证明，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十六条第二款，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(二)》第十一条第一款的规定，判决如下：保险公司理应赔付周某保险金人民币198600元。
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