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发表于 2025-5-13 17:44
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来自： 四川省乐山市 电信
01对话版:
小芳：你好，申请理赔，这是证据资料。
保险公司：你好，10年前得过重大疾病，带病投保，赔不了。
小芳：10年前的病不是重大疾病。
保险公司：证据呢？
小芳：你说是，应该你来拿。
保险公司：你说不是，应该你来拿。
……
法院：根据法律规定，谁主张，谁举证，上述证据应该由保险公司拿。
保险公司：我没有。
法院：那你赔钱。
小芳：好的，感谢法官。
02基本案情:
10多年前的一场重病让小芳早早就树立起了良好的保险观念和意识。有鉴于此，小芳每年都为自己购买一份一年期的短期重大疾病保险。截至2023年4月底，已经是第五个年头了。
2023年5月，天降横祸，小芳被确诊为重大疾病。但就在小芳联系保险公司，申请理赔时却出了岔子，主要原因就在于小芳10多年前的那场重病。
双方就此对簿公堂，一直打到终审。
小芳提交的理赔资料中，其中一份病历显示，小芳10余年前得过重病，且因此做过两次手术。小芳对此也没有否认。
保险公司认为小芳10年前的重病属于合同免责事由中的既往病，应当拒赔。
小芳则认为10年前的病不符合合同中关于重大疾病的标准，应当赔付。
保险公司坚持应该由小芳承担证明责任，小芳认为应该由保险公司证明10年前的疾病是重大疾病。
03判决理由:
法院判决认为，根据相关法律规定，谁主张，谁举证。本案举证责任如下：
小芳主张其所患浸润性乳腺癌属于保险责任范围，保险公司应当依约赔付。保险公司主张小芳投保前就得过重大疾病，不应当赔付。双方的主张，均应各自承担相应的举证责任。
小芳对于其所主张的在保险期间内确诊罹患重大疾病的事实，承担相应的举证责任，并提供了相关证据。
保险公司应举证证明小芳在投保前已经得过重大疾病，或已出现重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况，但并没有提供相应的证据。
有鉴于此，法院判决事由如下：
1、在双方保险合同中关于不属于“恶性肿瘤-重度”的约定中，将良性肿瘤、动态未定性肿瘤、原位癌和非侵袭性癌等排除在保障范围内，不认定为“恶性肿瘤-重度”。小芳的《入院记录》自述10余年前因“卵巢浆液性乳头状囊腺癌”行2次手术治疗，保险公司据此主张该“卵巢浆液性乳头状囊腺癌”属于本保险合同约定的“重大疾病”。
保险公司没有进一步提供小芳当年治疗“卵巢浆液性乳头状囊腺癌”的检查报告、住院记录等证据，未能证明“卵巢浆液性乳头状囊腺癌”是否属于良性肿瘤、动态未定性肿瘤、原位癌和非侵袭性癌。
故仅凭小芳病历中的陈述，不能够证实该疾病属于保险合同约定的重大疾病。
2、小芳于2018年5月入职时通过了体检并持有健康证明，且已连续投保5年，本次为正常续保，保险公司未提交任何证据证明在投保前小芳已有乳腺癌或卵巢癌的前兆、症状或异常的身体状况。
综上，保险公司所提交的证据不足以证明小芳在投保前已经罹患本保险合同所约定的重大疾病，也不能证明小芳已出现重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况，在此情况下，保险公司根据保险合同中的责任免除条款拒赔，缺乏事实依据，本院不予支持。
04判决结果:
驳回上诉，维持原判，保险公司赔付重大疾病保险金20万。
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