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发表于 2025-5-1 13:21
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来自： 四川省乐山市 电信
孙某是吴某之妻。2012年4月28日，孙某以投保人的身份为吴某（保险公司在职业务员）投保了一份《年金保险（分红型）》，（保险单号为123）。保险金额为10000元，保险期间为终身，交费期间10年。该保险另有三种附加险，其中《附加重大疾病保险》，约定：保险金额10000元，保险期间为终身，交费期间10年；在附加合同有效期内承担如下保险责任：合同生效之日起90天内，被保险人发生下列情形之一的（一）重大疾病；（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，不承担保险责任，90天为等待期，等待期后发生保险事故的给付保险金；重大疾病为30种，其中终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期；是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术）为重大疾病范围；如果保险人知道被保险人未如实告知的，不得解除合同，并承担保险金的给付；前条规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。该合同的生效日期为2012年4月28日，合同签订当日，孙某交纳当年保险费。2014年4月23日，孙某交纳了2013年5月8日至2014年5月7日的保险费。
2012年8月3日，孙某再次为吴某投保了另一份与上述同相类型的保险合同（保险单号为456）。该保险其他内容不变，只是《年金保险（分红型）》保险金额为30000元，附加险《附加重大疾病保险》保险金额为30000元。该合同的生效日期为2012年8月8日。2013年9月4日，孙素云交纳了2013年8月8日至2014年8月7日的保险费。
2012年8月29日，孙某又为吴某投保了另一份只有主险的《年金保险（分红型）》，（保险单号为789），该合同约定：基本保险金额18000元；保险期间终身；交费期间10年；（该合同载明：2014年8月30日的现金价值为1913.40元）。该合同的生效日期为2012年8月30日，合同签订当日。2013年9月4日，孙某交纳了2013年8月30日至2014年8月29日的保险费。
2011年2月13日，县人民医院住院病案首页、入院记录、出院记录，记载吴某患有2型糖尿病、返流性食鼻窦炎。2012年12月17日，吴某入住县人民医院，被诊断为：冠心病、心力衰竭、呼吸衰竭，治疗后于2012年12月23日出院。2013年1月22日，吴某再次至县人民医院治疗，被诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全、冠心病、高血压病3级高危。治疗后于2013年1月30日院。2013年3月1日，吴某至中山医院治疗，诊断为：肾病，慢性肾脏病5期，维持性血液透析，于2013年3月29日出院。2013年4月2日，吴某入住县人民医院，于2013年4月11日出院，出院主要诊断为：慢性肾脏病5期，其他诊断为：糖尿病肾病、冠心病、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。2013年6月28日，又入住县人民医院，于2013年7月20日出院，出院主要诊断为：慢性肾衰竭（CKD5期），其他诊断为：糖尿病性肾病、2型糖尿病、冠心病、心功能Ⅱ级、高血压病3级（极高）、高脂血症。此后，一直进行维持性血液透析。
2014年2月，吴某向保险公司申请理赔，保险公司于2014年3月4日作出《理赔决定通知书》，该书称：吴某你提交的理赔申请及相关证明资料我公司于2014年2月19日收悉，对你的申请决定如下：被保险人吴某，于2013年3月1日确诊为终末期肾病。经核实，发现投保人、被保险人投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除789号保险合同，不退还保险费，歉难给付保险金。
吴某认为：1、自己所患的肾病与糖尿病不是同一病史，该病不是糖尿病引起的，而是2013年3月自己在医院抢救时使用呼吸机引起的肾坏死，目前个人血糖正常。自己是保险公司的业务员，投保时保险公司知道自己的身体情况正常，而且自己经过考试、体检领取了保险业务员的代理资格证书，自己没有隐瞒病史，所发生的疾病是突发的。2、自己理赔时保险公司拒绝理赔，保险公司并没有与吴某签订解除合同的相关手续，也没有收到解除通知，即使保险公司提出解除合同也超过了合同约定的解除期限。3、吴某所患疾病属于合同约定的第六种肾疾病，双方签订的保险责任生效期为90天后，吴某所患疾病在保险责任期内，属于赔付范围。4、2012年8月29日，签订的《年金保险（分红型）》的保险合同，因吴某患有肾重大疾病无能力继续支付保险费，根据所签订的合同第八条第一、二款约定吴某可以解除该份保险合同，并要求保险公司退回已交的两年保险费。吴某为此诉至法院，要求：1、要求保险是支付重症保险金4万元(2份)。2、解除2012年8月29日签订的保险合同并退还保险费4104元。3、保险公司承担本案诉讼费用。
保险公司辩称，1、吴某于2011年2月13日被县人民医院诊断为二型糖尿病等，2013年1月22日、4月11日、6月28日，被诊断为糖尿病肾病等，这些都充分说明了吴某的肾病与糖尿病之间的关联。吴某投保时未如实告知其患有糖尿病2型，该病史足以影响我们决定是否同意承保，对于吴某的故意行为，我公司根据保险法第十六条的规定和保险合同第八大项如实告知义务，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同保险前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2、2014年2月19日，吴某申请理赔，我公司于收到后的30天作出拒赔决定，吴某最早生效的保单日期为2012年4月30日，吴某提交的初检时间为2013年3月1日，这几个时间都充分说明了生效至出险未超过两年，我公司拒绝赔付是根据执行保险法的规定。3、2014年3月12日，吴某本人亲自签收了理赔决定书，故我公司已解除了保险合同，保费不退，现吴某也要求解除合同，我方同意，但是要求退费没有理由，我方不同意。综上，请求驳回吴某的诉讼请求。
法院审理认为，双方争议焦点是：1、保险公司是否明知吴某未如实告知？2、吴某未如实告知是否足以影响保险公司同意承保或提高保险费率？3、保险公司是否承担保险责任？（一）关于保险公司是否明知吴某未如实告知的问题。因吴某是保险公司单位保险业务员，受保险公司的管理，在吴某投保时，保险公司应当知道吴某的身体状况，应当知道吴某所作的告知是否属实，保险合同成立后，吴某从2012年12月起就一直进行了治疗，此时保险公司应当核实吴某是否如实告知，应当作出是否解除保险合同，但保险公司未有提出解除保险合同，却于承保后一年仍然收取第二年的保险费，故可以认定保险公司对吴某没有如实告知是明知的。（二）关于吴某未如实告知是否足以影响保险公司同意承保或提高保险费率的问题。根据法律规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，因此，投保人的如实告知义务，是在签订保险合同时。在签订保险合同时，保险公司并未有就保险标的或被保险人的有关情况向投保人或被保险人吴某询问，只是在三份合同生效后，保险公司才进行了询问，保险公司并没有将了解吴某的有关情况作为同意承保或提高保险费率的条件，故吴某未如实告知并不影响保险公司的承保或提高保险费率。（三）关于保险公司是否承担保险责任的问题。1.关于保险单号为123，金额为10000元《附加重大疾病保险》保险合同的问题。该份合同保险公司未行使解除权，根据有关规定保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。2.关于保险单号为456，保险金额为30000元的《附加重大疾病保险》保险合同问题。保险公司虽以吴某未如实告知为由解除合同，但吴某的如实告知义务是有条件的，即告知时间为在签订保险合同时，告知范围仅限于保险公司询问范围和内容。并根据有关规定，保险人以投保人违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持；保险人在保险合同成立后知道或应当告知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定解除合同的，人民法院不予支持。保险公司在签订合同时未有向吴某或投保人询问，只是在保险合同生效后进行了询问，且保险公司询问的“五年内是否接受过门诊诊疗或住院治疗？医生是否建议服药、检查？”是概括性的询问；对保险公司提出“吴某未如实告知曾患有糖尿病足以影响我公司决定是否同意承保”的辩解意见，因在保险合同中将“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）定义为双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透折治疗或实施了肾脏移植手术”，保险公司未提供糖尿病与终未期肾病之间的关系证据，同时保险公司明知吴某未如实告知，仍然收取第二年的保险费。故合同生效后吴某未如实告知不构成足以影响保险人是否承保或提高保险费率，不构成解除合同的条件，保险公司仍应按保险合同的约定，向吴某支付保险金30000元。3.关于保险单号为789，基本保险金额为18000元的《年金保险（分红型）》保险合同问题。根据保险法第十五条规定“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同”，现吴某要求解除该份合同，保险公司亦同意解除，故该合同予以解除。对吴某主张的退还保险费4104元的诉讼请求，因在保险合同中约定：“犹豫期后至年金开始领取日前被保险人申请解除合同的自收到解除申请之日起本合同终止，保险人退还本合同的当时的现金价值”，而2014年8月30日的现金价值为1913.40元，故保险公司应退还吴某现金价值1913.40元。
综上所述，判决如下一、双方签订的保险单号为789，《年金保险（分红型）》保险合同予以解除，保险公司退还吴某保险费1913.40元。二、保险公司支付吴某重大疾病保险金40000元。
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