|
|
发表于 2025-3-26 07:08
|
显示全部楼层
来自： 四川省乐山市 电信
（加粗加黑在线下双录投保的时候，作为告知手段）
2015年6月4日，何某投保重大疾病保险，合同注明；被保险人为何某，保险金额30万元，合同生效日2015年6月4日，保险期间终身，交费期间20年. 保险条款第四条约定，在本合同保险期间内，若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病，保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和，本合同同时终止（该部分条款采用加粗加黑字样）；释义中约定重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，须经神经专科医生确诊，其诊断必须同时具备下列情况：经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；症状缓解、复发及恶化交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。
保险合同签订后，何某按年交纳保险费，最后一次交费时间为2019年6月5日，交费起止日期为2019年6月4日起至2020年6月4日止。2018年12月27日，何某因右侧眼睑下垂4月余到市鼓楼医院就诊。2019年1月2日，住院治疗，医生诊断为重症肌无力等病症。出院后，持续随诊至2020年5月。后，何某申请理赔，但保险公司以何某申请的重症肌无力不符合条款中重大疾病的释义为由拒赔。为此何某向法院提出诉讼请求：1.保险公司支付重疾险保险金30万元；2.保险公司退还扣缴的2019年6月4日至2020年6月4日何某的保险费8874元.
保险公司称，保险合同约定了重大疾病保险金的给付条件和相应重大疾病的构成要件。何某称被确认为重症肌无力，但从其提供的证据来看，何某重症肌无力病症轻微，仅仅是上睑下垂，也未经过胸腺手术治疗，不符合案涉保险条款中重大疾病项下重症肌无力的释义，因此不属于案涉保险合同重大疾病保险金的责任范围。依法依约拒赔，无需承担何某所主张的保险责任，更无需退还保险费。
法院审理后认为，法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险合同第四条，对于“在本附加合同保险期间内，若被保险人于等待期内因疾病导致被保险人首次发病并经专科医生首次确诊患有本附加合同第十二条约定的重大疾病，保险公司将无息返还本附加合同所交保险费的总和，本附加合同同时终止”，采用加粗加黑字样标注，在第十二条重大疾病的释义中针对各种重大疾病进行释义，对于不在保障范围内的疾病亦采用加黑加粗字样标注，而在重症肌无力部分却未采用加黑加粗字样标注不在保障范围内的情形，未能尽到提示说明义务。因此，何某的诉讼请求，应予支持。综上，保险公司理应支付何某保险金30万元、退还2019年6月4日至2020年6月4日的保险费8874元。
|
友情提示：发言及回复仅代表网友观点，不代表本站立场！
|
楼主
