诊断为右肺上叶恶性肿瘤后，保险公司以其有 40 余年胃溃疡拒赔。怎么办？

我有两百斤 · 发表于 2025-3-7 09:31

医疗费用的高昂常常让患者家庭不堪重负，保险便成为了许多人的希望之光。然而，在童 XX 为家人投保后，却因被保险人的既往病史与保险公司陷入了激烈的纷争。保险公司以不符合健康告知为由拒赔，投保人则坚称已尽告知义务，这场关于保险责任的博弈，究竟谁能胜出？

一、案件简要事实
2018 年 12 月 31 日，原告童 XX 与其保险代理人薛XX在《保险师》APP 上为被保险人童某1投保《太平财产保险有限公司》（医保无忧百万医疗险）。投保时，系统要求投保人对被保险人健康情况如实告知，其中包括过去 2 年住院情况及特定疾病情况。童 XX 表示童某1未出现需确认情况，但提到 2017 年因带状疱疹住院。薛XX拨打 XX 保险公司客服电话询问该住院情况能否投保，得到肯定答复后完成投保，童 XX 缴纳保费 1876 元获取电子保单。2019 年 12 月，童 XX 续保并缴纳相同保费。

2020 年 1 月 17 日，童某1因病在重庆三峡中心医院住院，出院诊断为右肺上叶恶性肿瘤等，住院期间个人支付医药费 40470.69 元。童 XX 向 XX 保险公司上海分公司提出索赔申请，2020 年 4 月 17 日，童 XX 收到《理赔告知函》，保险公司以童某1投保前 2017 年住院病历显示有 40 余年胃溃疡、十二指肠球部溃疡病史，不符合健康告知为由，解除保险合同并拒绝赔付。童 XX 此前已收到退保保费 3752 元。另查明，童某1与童 XX 系父子关系，2017 年童某1因带状疱疹住院病历记载其自述有相关病史。

二、保险公司拒赔理由
XX 保险公司认为，根据原告童某1 2017 年因带状疱疹在重庆三峡医药高等专科学校附属医院的住院病历，其中明确记载童某1自述有 40 余年 “胃溃疡、十二指肠球部溃疡” 病史。而此次投保的《太平百万医疗保险计划》健康告知条款清晰规定，投保人需确认被保险人不存在过去 2 年曾住院（除特定情况外）以及目前或过往患有胃 / 十二指肠溃疡等疾病。童某1的这一住院情况及病史自述，明显不符合健康告知要求。从保险合同的订立原则来看，投保人有如实告知被保险人健康状况的义务，这种告知义务直接影响到保险人对于是否承保以及以何种条件承保的判断。童某1的病史情况足以使保险公司认为其健康风险较高，可能导致保险事故发生概率增加，若在投保时如实告知，保险公司极有可能不同意承保。因此，依据保险合同条款以及《保险法》相关规定，保险公司有权解除保险合同，对于此次索赔案件不予赔付。

三、法院认为
保险代理人薛XX在知晓童某1 2017 年住院情况后已向保险公司告知。且童某1作为非专业医疗人员，其主观自述不必然等同于客观确诊疾病，保险公司未能提供医院确诊童某1患有胃 / 十二指肠溃疡的诊断证明书。投保人童 XX 未告知童某1治疗皮肤病病历上的既往病史，不构成故意或重大过失。根据保险合同附属条款，保险公司解除合同不符合法定或约定条件，其通知解除行为无效。同时，即便存在所谓病史，对童某1所患肺部肿瘤这一保险事故也无严重影响。所以，法院支持童 XX 要求确认《理赔告知函》无效的诉求，并判决保险公司支付相应保险金。

四、评析
在本案例中，关键在于投保人如实告知义务的界定。投保人虽知晓被保险人曾住院，但通过保险代理人向保险公司进行了询问并得到可投保答复，应视为已尽到合理告知义务。保险公司以病历中的自述认定投保人未如实告知，缺乏确诊依据。

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我有两百斤 · 发表于 2025-3-7 09:31

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