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发表于 2024-8-7 16:42
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来自： 四川省成都市 电信
（带病投保的一般不好弄，但是不是每个人都知道体检数据意味着什么。）
既往症免责”常被规定在医疗保险中，与其有异曲同工之妙之处的是，在重大疾病保险中，保险公司设置了另一种免除保险责任的制度。
投保情况：2018年1月23日，郝某为自己向保险公司投保重大疾病保险，保险条款对“重大疾病保险金”的约定是“被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”保险条款对“初次发生”的解释是“指被保险人在等待期后首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。”该保险条款的等待期是90天。
纠纷发生：在保险合同的等待期内，即2018年4月17日，郝某在医院进行医学检查，结果为：“腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液淋巴结肿大、淋巴结炎”。等待期过后，即2018年4月25日，郝某被确诊为非霍奇金淋巴瘤IV期。
【保险公司主张】
虽然郝某患“非霍奇金淋巴瘤”属“重大疾病”。但是，被保险人在等待期后必须初次发生重大疾病的征兆并进而确诊的，才能理赔保险金。疾病的发展是一个长期过程，郝某虽然在等待期后确诊“非霍奇金淋巴瘤”，但是在等待期内已经出现症状并进行门诊检查，故在等待期内就患了确诊后的疾病，不符合“初次发生”的要求。
【法院审理】
法院认为保险条款关于“初次发生”的释义属于隐性免责条款，保险公司未履行明确说明义务，应当赔付保险金。
【解析】
很多保险公司在其销售的重大疾病保险中，保险条款会规定，对应当理赔的重大疾病，必须是在保险合同生效后“初次发生”，并对“初次发生”进行了详细、周到的解释。
概况讲就是，如果被保险人申请理赔的疾病在投保之前（或者在保险等待期内）已经出现某些相关症状、或者进行了某些初步医学检查，保险公司均视为申请理赔的疾病在投保之前（或者在保险等待期内）就已经出现了，保险公司将不给理赔，因为不符合保险条款规定的“疾病必须是在保险合同等待期之后初次发生”的条件。
如本案，虽然郝某是在保险合同约定的等待期届满之后被医院确诊为“非霍奇金淋巴瘤”，但郝某在此之前的医院门诊检查中就显示有“腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液淋巴结肿大、淋巴结炎”，这种检查过程是连续的，说明郝某早已患有“非霍奇金淋巴瘤”，不符合可以理赔的疾病。
但法院认为，保险公司所主张的“郝某在等待期内治疗，说明郝某那个时候就患有非霍奇金淋巴瘤”的观点是一种推理，该推理的逻辑仅仅在于认为在等待期届满前后数次医院治疗在时间上比较紧密连贯而已，但并没有医学上的依据。
人的身体是一个复杂的系统，前一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩。在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。因此，保险条款中这种关于“初次发生”的约定与释义，实际上属于隐性免责条款，在一定程度上排除了被保险人依法享有的权利，保险公司有义务对此履行明确说明义务，否则，应当赔付保险金。
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