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发表于 2024-8-6 06:32
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来自： 四川省成都市 电信
常常会遇到这类奇葩保单：于保单首部的“保险方案”或“保险利益”等间隔较大、易引起投保人注意处填写50万、100万这类大额保额，但又在保险单中部或尾部的“特别约定”中，以密密麻麻的小字对前述保额增加各种限制，保险公司据此在被保险人申请理赔后仅赔付保额的一小部分。
在这类纠纷中，最直接的争议点系保险公司能否依“缩限保额的特别约定”¹进行赔付。这一争议点的判断结果有赖于以下两点的判断：特别约定是否属于格式条款或免责条款、如何算作“已尽提示说明义务”。
特别约定是否属于格式条款或免责条款
首先，需判断特别约定是否属于格式条款，这需探究特别约定的成因。在实践中，一部分特定约定乃保险双方于保险条款之外协商而成的产物。而另一部分特别约定的形成，仅是因为保险人出于规避条款备案之考量，将本应纳入保险条款的内容提前置于保单中。这一判断关系到保险人是否需要向投保人进行提示说明。
其次，在确定为格式条款的基础上，需进一步判断该特别约定属于免责条款。《保险法》第17条第二款规定免责条款保险人有提示说明义务，若未能履行此义务，则该条款无效。故实践中，保险公司常主张特别约定为保险范围条款，系对“某一保险事故是否本就在保险范围内及保险范围的大小”而非“责任的缩小、免除”做出约定的条款，从而绕开前述规范对保险效力的否定性规定。
2 丨如何算作“已尽提示说明义务”
依《保险法》第17条第一款之规定可知，若特别约定被认定为格式条款，则需进一步判断保险人是否就该条款进行了提示说明。同时《〈保险法〉司法解释二》第13条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。那么保险人提出的“对特别约定进行加粗加黑”是否足以满足“提示说明义务”之要求？被保险人提出的“特别约定字体较小、排版较密”能否阻却“已尽提示说明义务”？
1 丨“特别约定是否属于格式条款”的法院裁判
对于特别约定是否属于格式条款，各地法院判决较为一致，其判断的核心在于《民法典》第496条，即格式条款是否同时具备三个要件：重复使用、预先拟定、未经协商。以《最高人民法院公报》（2023年第8期）刊登的（2020）沪0106民初10591号判决为代表，其指出：“‘特别约定’条款是否有效，首要标准是投保人与保险人之间是否存在磋商的合意，若双方当事人存在合意，并且经过了要约、承诺程序，则可以认定‘特别约定’属于非格式条款，保险人不再负有特别说明义务。若双方未形成合意，则还要以是否为重复使用而预先拟定作为进一步的判断标准。若该约定的条款符合为重复使用而预先拟定的标准，则上述条款为格式条款，其效力认定应以保险人是否依照《保险法》第十七条第二款规定尽到在保险合同订立时的‘提示+明确说明’义务进行判断。”。
2 丨“特别约定是否属于免责条款”的法院裁判
就属于格式条款的特别约定是否构成免责条款，各地法院判决存在不同的解读。曲阜市人民法院（2020）鲁0881民初277号判决认为不能因特别约定与比例赔付因素相挂钩，就认为其符合《〈保险法〉司法解释二》第9条第一款之规定，构成免责条款，因为《保险法》第18条第四款明确“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”，不考虑风险和利益的平衡、对所有保险事故按照最高金额赔付是不切实际的。而厦门中院发布的2019-20年度的典型案例（2020）闽0203民初12415号判决认为“该特别约定的职业分类限制条款免除或减轻保险人责任，属于免除保险人责任的条款”，该观点对于认定特别约定为免责条款设置了较低的门槛。
实践中，大多数法院就“特别约定是否属于免责条款”的论述都不像前两份判决那般明确，如武汉中院的（2020）鄂01民终9518号判决“免责条款是指保险合同中限制、减轻、免除保险人承担义务的条款。其本质是在保险责任范围内的保险事故发生之后，对于属于保险责任范围内的、本应由保险公司承担的赔偿或给付保险金的义务，由于某些特定事由得以全部或部分豁免。免责条款，免的是保险责任范围内的‘责’；原本不属于保险责任范围者，不存在‘免责’的可能”。该论述实际上是循环论证，并未指出对保险范围进行约定的条款有何特征。
鉴于区分保险范围条款和免责条款的难度，实践中出现了两种趋势或观点。第一种，在性质层面将两者趋同，如汉中中院的（2020）陕07民终1647号判决所述“保险合同中约定的“16周岁至65周岁”的确是保险范围条款，但该范围正是保险理赔的范围限制条款，其目的也是在该范围外免除赔偿责任，当然应认定为保险合同的免责条款”。第二种，性质层面两者仍有不同，但在提示义务层面将两者同等对待。如唐世银于《中国保险》2023年第二期发文指出“承保范围条款与免责条款共同筑起了保险人不承担责任的防护墙。承保范围条款的限定内容进一步缩减了保险人承担保险责任的范围……依同类事务同等对待的法理以及最大诚信原则之要求，保险人应就承保范围条款的限定内容尽到与免责条款同等程度的提示、说明。”
是否已尽提示说明义务的法院裁判
对于保险人是否已尽提示说明义务，法院判决结果大多有利于投保人，从案例中可以了解到保险人要达到何种要求，方能算作“已尽提示说明义务”。如（2023）鄂10民终2731号判决认为针对线上投保的，保险人需提供的可回溯视频是证明其已尽提示说明义务的必要条件。（2021）闽0203民初11756号判决对条款的排版做出了要求，认为特别约定共长达12条，案涉条款系第六条、位于中间，若无额外提示，不足以引起投保人注意。如（2021）川民申1775号判决对条款的字体、字号做出了要求，指出“特别约定共9条，500多个字，在字体、字号无明显区别的情况下，仅以相关内容记载于‘特别约定’一栏，却不足以引起普通投保人注意，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条规定”。
值得注意的是，根据《〈保险法〉司法解释二》第13条第二款，保单上有无投保人的签字也十分关键，如（2021）桂民申6901号判决认为“在投保单‘投保人签字（盖章）’处和‘投保人签章’处盖章并签注时间予以确认。以上事实表明，双方约定了免责条款，保险公司已就免责条款进行了充分提示及说明”。
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