“重症肺炎+混合型休克”不能满足保险公司重大疾病赔付条件？

我有两百斤 UID 128146

重症肺炎+混合型休克”不能满足保险公司重大疾病赔付条件？保险公司的理赔门槛到底多高？

2020年7月30日，普某的母亲李某与某人寿保险股份有限公司云南分公司及其昆明中心支公司签订了两份健康无忧C5款重大疾病保险合同。具体保单如下：

健康无忧C5款重大疾病保险，基本保险金额100000元，保险期间终身，缴费期间20年，年交保费1200元，生效日期2020年7月31日。

健康无忧C5款重大疾病保险，基本保险金额200000元，保险期间终身，缴费期间20年；附加投保人豁免保费重大疾病保险，保险期间至2039年7月30日，缴费期间19年；附加住院无忧医疗保险，保险期间至2021年7月30日，缴费期间一次性交清，保险费合计2922.08元，生效日期2020年7月31日。

2021年12月18日，原告因“腹痛、呕吐、精神萎靡3天、发热、浮肿2天”入昆明市儿童医院儿童重症监护病房（PICU）治疗，出院诊断为：
肾病综合症（肾炎型）
混合型休克
急性肾功能损伤期
脑功能障碍
电解质紊乱（低钠、低氯、低钙）
重症肺炎
腹泻病
出院后，普某1的家人根据合同向保险公司提出理赔申请，保险公司认为，普某的病情不符合合同中规定的重大疾病条款，拒绝赔付。遂成诉。

普某的病情确实非常严重，为什么保险公司会拒绝理赔呢？我们来看一下合同条款的具体规定。合同中提到的重大疾病包括危重型急性肺炎，需满足以下条件之一：
出现呼吸衰竭，需要气管插管行机械通气治疗；
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物；
合并其他器官功能衰竭且已经入住重症监护病房ICU治疗。
普某的出院诊断中明确提到“重症肺炎”和“混合型休克”，并且病情严重，需要住院治疗。这是否意味着他符合合同中的重大疾病条款呢？同时保险公司是否履行了保险合同条款的提示和说明义务？拒绝赔付是否具有合法依据？

法院判决
法院判决保险公司支付重大疾病保险金人民币300000元，并承担案件受理费。（受理费是法院收取，不是律师费。）

法院认为，保险合同中的重大疾病条款属于格式条款，保险公司未就普某患有的重症肺炎及混合型休克是否符合合同中的重大疾病定义进行充分举证，也未履行告知或提示说明义务。因此，法院支持普某的病情符合保险合同中的重疾险理赔范围。

本案的核心在于合同条款的解读、举证责任的分配以及被告保险公司履行合同义务的情况。以下是律师的详细分析：
格式条款的说明义务：根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定权利义务关系，采取合理方式提示对方注意重大利害关系条款，并应对方要求进行说明。保险公司未能证明已履行该义务。

举证责任：保险公司对拒赔决定负有举证责任，需证明普某的病情不符合合同约定的重大疾病定义。法院认为保险公司未能完成这一举证责任。

保险合同的解释：在保险合同条款存在争议时，应按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。

理赔条件的明确性：保险公司在设计保险产品和条款时，应确保理赔条件的明确性，避免因条款不明确导致的争议。本案中，保险公司未能明确普某的病情是否符合理赔条件，导致法院作出对被保险人有利的判决。

保险公司的告知义务：保险公司在销售保险产品时，应向投保人充分告知保险合同的主要内容，特别是涉及保险责任免除或限制的条款，确保投保人对合同内容有充分理解。

本案中，法院的判决强调了保险公司在合同订立和履行过程中的告知义务和举证责任，对保护消费者权益具有重要意义。同时，也为保险公司在产品设计和销售过程中提供了合规性的指导。

来自安卓APP客户端

我有两百斤 UID 128146

顺便打个广告！
车险综合费改后，续保低折扣地板价，返现政策变化快以最新为准
车险算价，卖保险，返现政策给力，可以出地板价，
加v:scbaoxian
原帖地址
https://52chapp.scshua.cn/mag/circle/v1/forum/threadWapPage?tid=4492163&themecolor=d59013&circle_id=112

来自安卓APP客户端