保司以先天性疾病免责拒赔，为何保险公司经常用这个套路？

我有两百斤 · 发表于 2023-7-19 17:35

先天疾病属于工具箱，想用的时候就开始拿出来用下。毕竟高深的专业词汇连保险公司自己都不一定搞清楚，就更别说被保险人了。只有难度够大，才好拿捏。

保险公司拒赔主动脉窦部增宽患者
温澜（化名）于2017年12月为自己投保了一份寿险，保险金额为10万元。2018年10月，温澜因疾病“主动脉窦部增宽”入院手术治疗。治疗结束后，温澜向保险公司提交理赔申请，要求保险公司支付保险金10万元。2019年1月保险公司向温澜出具《拒绝给付保险金通知书》一份，拒绝向温澜支付保险金，损害温澜合法利益。为此温澜便将保险公司诉至法院。
来到庭审阶段，保险公司辩称
温澜被诊断为主动脉窦动脉瘤，为先天性畸形，按照案涉保险合同提前给付重大疾病保险的利益条款第八条约定，该情形下，被告不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任，由先天性畸形等情形导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病的，本附加合同终止。该条款在保险合同中也进行了加粗提示，同时温澜作为投保人在投保单上亲笔签名，被告已经按照保险法之规定就免责条款向投保人履行了明确告知及提示义务。
争议焦点：温澜所患“主动脉窦动脉瘤”是否适用《保险条款》第八条“责任免除”条款。
八、遗传性疾病……先天性畸形……无论上述何种情形发生，导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病的，本附加合同终止，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值，但需要扣除本附加合同已经给付或应给付的特定疾病保险金……”。
法院：免责条款有效但无法适用
一、订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《保险条款》第八条“责任免除”条款字体以相对加粗加黑方式显示，足以引起投保人注意，且温澜签字的《电子投保确认单》载明“本人确认保险公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务”，表明保险公司就“责任免除”条款向温澜履行了提示和说明义务，该条款对温澜有效。
二、因“责任免除”条款中“先天性畸形”为专业术语，非可依常识判断，而“责任免除”条款中却未约定“先天性畸形”的定义、范围或确定方法。虽《保险条款》第十四条“释义”条款载明“先天性畸形、变形或染色体异常”释义，但并未以加黑加粗方式印刷，不足以引起投保人注意；被告也未向温澜交付“《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）”内容或就“先天性畸形”所包含具体疾病向温澜履行提示和说明义务，故该“释义”对温澜不产生效力。因此，温澜所患“主动脉窦动脉瘤”无法适用“责任免除”条款。
综上，法院认为，原告温澜与被告保险公司建立的人身保险合同关系合法有效。在保险期间内，原告温澜患“主动脉窦部增宽”，属《保险条款》约定的重大疾病的保障范围。被告保险公司虽就《保险条款》第八条“责任免除”条款向原告温澜履行了提示和说明义务，但“责任免除”条款中的免责情形之一“先天性畸形”为专业术语，被告保险公司未就该术语的“释义”向原告温澜履行提示和说明义务，故无法适用“责任免除”条款认定“主动脉窦动脉瘤”属免责情形。
关于被告保险公司解除保险合同的主张，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，保险人有权解除合同的事由为投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的；又根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
本案中，原告温澜投保时，被告保险公司未举证就“先天性畸形”向原告温澜作了具体询问，故被告保险公司解除保险合同的理由不成立，其向温澜出具《拒绝给付保险金通知书》不产生保险合同解除的效力。根据保险合同约定，被告保险公司应向原告温澜支付保险金10万元。
最终，法院判决被告保险公司赔付原告保险金10万元！