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发表于 2024-1-17 10:55
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来自： 四川省成都市 电信
治疗方式经常拿来说事情
患重症胰腺炎被拒赔
2015年4月30日，赵晴（化名）买了份重疾险，保险金额为10万元。
2018年7月7日，赵晴患急性重症胰腺炎在医院住院治疗，治疗费用148000.60元。之后赵晴认为自己所患疾病属于保险合同约定的重大疾病之一，于是向保险公司申请理赔，但保险公司拒绝支付。为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。
保险公司辩称：未达理赔标准，拒赔！
该保险条款在释义部分对重症急性胰腺炎解释为：被保险人所患的重症急性胰腺炎必须明确诊断，按APAOHEⅡ评分达到8分以上和Balthazar分级系统达到Ⅱ级或Ⅱ级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因……腹腔镜手术不在本合同保障范围内。
从原告的诊疗经过来看，并未接受外科剖腹手术治疗，也未进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除，因而不属于保险条款约定的保险责任范围内的重大疾病。
由于原告此次所患疾病情况未达到我公司重大疾病保险合同规定的重大疾病给付标准，故原告要求我公司赔付重大疾病保险金无法律依据。请求驳回原告的诉讼请求。
争议焦点：原告所患的急性重症胰腺炎是否属于保险合同约定的保险责任范围内的重大疾病？
法院认为
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
针对经明确诊断为重症急性胰腺炎是否属于保险责任范围内的重大疾病，可以作出两种解释，一种解释是，随着医疗科技水平的进步，治疗手段的提高，从以人为本的治疗过程出发，采取穿刺引流术的微创治疗手段可以达到治愈的效果，未必要采取外科剖腹手术治疗，且原告入院危重病APACHE-Ⅱ评分为11分，通过相应的治疗达到了治愈的目的，故，经明确诊断为重症急性胰腺炎的，即便未经接受外科剖腹手术治疗，亦属于保险责任范围内的重大疾病；
另一种解释是，经明确诊断为重症急性胰腺炎，还应符合保险条款约定的三个条件，而本案的原告并不符合上述条件，故不属于保险责任范围内的重大疾病。针对案涉保险合同条款有争议的，对该条款有两种解释，应当依法作出有利于被保险人的解释，即经明确诊断为重症急性胰腺炎的，即便未经接受外科剖腹手术治疗，亦属于保险责任范围内的重大疾病。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金10.9万元。
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