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发表于 2023-10-17 21:14
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司会查社保和医保记录拿来作为证据。所谓带病治疗，也喜欢扣字体，拿来作为拒赔的理由。
患心脏病被拒赔
2021年6月26日，李诚（化名）为自己投保了份医疗险。
2021年12月8日至2022年1月5日，李诚因病三次在医院住院治疗，诊断为急性广泛前壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病，三次住院费用中没有报销的金额为43258.9元。李诚向保险公司提出保险理赔并提交了相关材料，但被拒赔。李诚认为，对于自己住院治疗产生的医疗费等费用，保险公司应当依据保险合同予以理赔，故诉至法院。
保险公司辩称：患高血压、糖尿病未如实告知，拒赔！
第一，原告在我公司投保百万医疗，保险期限为2021年6月28日至2022年6月27日，因为原告在投保时没有告知其自身疾病，报案后我公司委托保险调查公司去当地医保和医院进行调查，结论是原告于2020年6月29日在医院用自己医保卡购买硝苯地平片，该药是治疗高血压及冠心病用药，原告在2021年12月8日原告在医院住院，患有高血压三级，二型糖尿病，根据这两项记载，原告患有高血压及糖尿病为投保前发生，没有告知我公司，我公司不同意赔偿。
第二，对原告索赔的医疗费扣除医保报销后在基本医疗保险范围内赔付，按照保单约定该保险的免赔额为10000元。根据原告医保卡的使用情况，违反了《健康告知》的相关规定，所签发的保险单将视为无效，我公司将不承担赔偿责任。
争议焦点：一，投保人是否存在隐瞒病情进行投保进而导致保险合同无效的情形；二，提出的免赔10000元的辩解意见是否能够得到法律支持的问题。
法院认为
关于本案的第一个争议焦点，双方对原告的医保卡在2020年6月29日在医院门诊购买硝苯地平控释片的事实均无异议，原告称系其配偶因患病需要购买此药并提供其配偶的病历以及原告自己的病历用以支持该项主张，庭审已查明，原告在2020年9月16日至2020年9月22日因伤在正骨医院住院治疗之时，没有高血压的诊断症状，其诊断患有高血压的诊断是在2021年12月8日至2021年12月20日在医院被诊断患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的同时诊断出患有高血压病3级（极高危）的症状，而本案涉案保险合同订立的时间为2021年6月28日，即在订立本合同之前原告没有被诊断为患有高血压的症状，被告保险公司仅以其医保卡存在购买硝苯地平控释片记录即推断原告患有高血压进而主张“带病投保”且未如实告知而拒赔的理由不能成立，本院对被告提出的该保险合同因投保人隐瞒病情致使涉案合同无效的辩解不予采纳，本院依法判令被告保险公司对原告符合保险约定情况产生的医疗费用履行给付义务。
关于本案的第二个争议焦点，庭审已查明，据2021年12月8日检验报告单体现，原告的肌钙蛋白I（cTnI）化验结果已经符合保险条款中约定的较重急性心肌梗死，即属于涉案合同中约定的重大疾病，根据保险条款，重大疾病医疗保险责任限额为1000000元，赔付比例为100%，免赔额为0，即本案情形符合保险合同约定的重大疾病医疗保险责任，在扣除被保险人即原告已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿之后由其个人支付的医疗费金额，被告保险公司应当全额进行赔付。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金2.9万余元。
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