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发表于 2023-10-16 17:21
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来自： 四川省成都市 电信
保险公司经常自己理解疾病标准，很多时候喜欢代替法院和卫计委来解释。
患肾上腺皮脂腺瘤被拒赔
2017年1月3日，许静（化名）投保了份国寿附加终身疾病保险、附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额为80000元。
2020年9月2日，许静因身体不适在医院住院治疗并于9月7日行后腹腔镜左侧肾上腺切除术，术后常规行抗感染、补液、营养支持、对症治疗。术后病理回报显示：（左侧）肾上腺皮脂腺瘤。出院诊断为：1.左侧肾上腺皮脂腺瘤；2.高血压。事后，许静向保险公司申请理赔被拒，为维护自身的合法权益，遂诉至法院。
保险公司辩称：不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围
一、原告所患疾病不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围，原告诉请没有事实依据和法律依据。其中，《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款》第五条“重大疾病”约定为:本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计一百种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。根据本合同条款第五条关于“重大疾病”中“恶性肿瘤”的规定情况分析，原告所患“左侧肾上腺皮脂腺瘤”并不符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，因此，不属于保险合同条款有关重大疾病的理赔范围，原告诉讼请求没有事实依据和法律依据。
二、涉案保险条款约定的具体、明确，我司已经就相关保险条款、保险责任、责任免除等进行了明确解释，原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签名确认，我司不应承担保险责任。本案保险合同约定内容具体、明确，而且，涉案保险是根据重大疾病的保障范围，通过精算相应的保费，保险费与保险责任的重疾范围是对等的，并且答辩人的保险条款经中国保监会审核备案，保险责任范围是公平合理的。原告已经签字认可《人身保险投保提示书》，对于保险条款内容尤其是保险责任、责任免除、解除合同，被告公司已经向其进行了解释说明，原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签名予以确认。涉案保障范围仅限于重大疾病，对不属于保险责任范围的风险和事故，我司不应当承担保险责任。
法院判决要旨
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国民法典》第四百九十七条：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”对照本案，保险合同是由被告提供的格式合同，原、被告签订投保单后，由被告事后打印制作保险合同，保险合同多达三十余页，其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的内容，但对特发性慢性肾上腺皮质功能减退的类型及保障范围作出了限制性条件规定，根据有关保险法司法解释的规定，案涉有关特发性慢性肾上腺皮质功能减退限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款，被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告辩称原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签字确认，不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制，完全向原告作出解释说明，不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务，故被告应当承担举证不利后果。
其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。案涉合同条款中特发性慢性肾上腺皮质功能减退类别划分及限制条件显然超出常人对于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的认识，原告作为非医学专业人士，如要求原告对特发性慢性肾上腺皮质功能减退作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。又从原告的住院治疗情况来看，其所患左侧肾上腺皮质腺瘤等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患左侧肾上腺皮质腺瘤应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，本院不予采信。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。
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