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发表于 2023-10-10 15:08
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来自： 四川省成都市 电信
做矫正手术经常被保险公司以美容和医美为借口来拒赔。
保险公司拿具体治疗方式和细节的疾病类型来说事情是经常的事情。
诉讼中，理赔款的利息是不被法院认可（毕竟不是判决赔偿后不赔。）所以，保险公司操作拒赔只是常规操作。口号很响，都是生意而已。（资金利用也是收益）
特发性脊柱侧弯被拒赔
2018年3月，张桂芝（化名）为自己投保了一份重疾险。2023年3月，张桂芝到当地医院就诊，被诊断为：特发性脊柱侧弯，椎间盘移位性腰痛，医生建议手术治疗。依据保险合同的约定，被保险人的病情符合常人理解的重大疾病，保险公司应当向张桂芝支付18万元的基本保险金额并豁免后续保费，但保险公司却不予理赔。张桂芝认为保险公司的拒赔侵犯了自己的合法权益，遂诉至法院。
保险公司辩称：所患疾病不符合合同约定的重大疾病的范围。
一、被保险人所患疾病不符合合同约定的重大疾病的范围。
二、被告已向原告对合同条款，尤其是限制性条款做了说明和提醒义务。1、《人身保险（个险渠道）投保提示书》第三条：请您详细了解保险合同的条款内容，……重点关注保险责任、责任免除、投保人的权利和义务……，投保人在后面签字确认；2、《电子投保申请确认书》第1条，本人确认被告及被告代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守，并在后面签字确认。
三、案涉保险合同由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定、由保监会发布正式启用的重大疾病保险的疾病定义，该规范为保险的行业标准，双方签订的保险合同约定符合行业标准。(重大疾病保险合同保障的重大疾病包括疾病、疾病状态或手术）综上，被保险人的疾病不属于合同约定的范围，我司不予赔付。
争议焦点：被保险人所患疾病是否属于保险合同重大疾病的理赔范围
法院认为
根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国民法典》第四百九十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，对照本案，保险合同是由被告提供的格式合同，原、被告签订投保单后，由被告事后打印制作保险合同，保险合同多达162其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于特发性脊柱侧弯的内容，但对特发性脊柱侧弯的类型及保障范围作出了限制性条件规定，根据有关保险法司法解释的规定，案涉有关特发性脊柱侧弯限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款，被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告所举证据（人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、人身保险投保书、合同条款等）不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制，完全向原告作出解释说明，不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务，故被告应当承担举证不利后果。
其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，案涉合同条款中原发性脊柱侧弯的矫正手术类别划分及限制条件显然超出常人对于原发性脊柱侧弯的矫正手术的认识，原告作为非医学专业人士，如要求原告对原发性脊柱侧弯的矫正手术作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于原发性脊柱侧弯的矫正手术保障类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。
从原告的住院治疗情况来看，其所患特发性脊柱侧弯等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患特发性脊柱侧弯应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，本院不予采信。
综上所述，法院判决被告保险公司赔付原告保险金18万元。
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