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发表于 2023-8-30 11:23
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来自： 四川省成都市 电信
人都死了，保险公司觉得不是重疾。保险公司觉得自己可以定义行业标准和法律。
病理原因理解基本上是机械性理解，不管实际情况，保险公司没有任何临床经验和实际医疗资质，哪儿来的判断根据。保险公司不认医疗鉴定机构的报告是标准动作，毕竟可以拒赔的话有专门奖励。
暴发性心肌炎以不属于保险责任为由拒赔
2018年8月，秦丽（化名）以其儿子小杰（化名）为被保险人，投保了少儿超能宝两全保险、附加少儿超能宝重大疾病保险,并按照合同约定缴纳了保险费。2022年6月，小杰因发热、腹痛等症状，先后在三家医院进行治疗，最终因爆发性心肌炎抢救无效死亡。医院出具的住院病案首页载明：主要诊断为“暴发性心肌炎”；在24小时内入院死亡记录及病程记录中载明：初步诊断为“暴发性心肌炎？”、“心源性休克”。
后秦丽多次向保险公司索赔，均被拒。根据保险合同约定保险公司应当承担重大疾病保险金35万元和少儿特定重大疾病额外给付保险金35万元的保险责任，同时退还秦丽所缴纳的4年保费16380元。秦丽为此将保险公司诉至法院，以维护合法权益。
死因不能确认，不属于保险责任
庭审中，被告保险公司辩称：
一、被保险人就诊后形成的入院死亡记录、病程记录、居民死亡医学证明书中均载明“暴发性心肌炎？”，即“暴发性心肌炎”病症后附有“？”，意为不能确定被保险人系因爆发性心肌炎而死亡，被保险人的死亡原因不能确定，故其身故不属于保险公司的赔付范围；
二、严重心肌炎属于案涉重大疾病、案涉少儿特定重大疾病的承保范围，附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）保险条款7.1.37条对严重心肌炎的定义为“指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级ＩＶ级，且持续至少90天”，被保险人所患疾病不符合上述保险条款约定的条件，故不属于案涉保险赔付的范围。
争议焦点：被保险人小杰的死亡原因如何确定，且该死亡原因是否属于案涉保险合同中约定的重大疾病及少儿特定重大疾病范围。
死因明确且符合条款约定
关于被保险人的死亡原因。
被告保险公司主张，被保险人入院死亡记录及病程记录中载明初步诊断为“暴发性心肌炎？”，在诊断病情中加入“？”，意为不确定诊断。但被保险人生前先后在三家医院进行就诊，三家医院均诊断为“暴发性心肌炎”，且医院于被保险人死亡后作出的血液细菌培养＋药敏检验报告显示，被保险人系患“暴发性心肌炎”。结合以上诊断结果及检验报告，可以认定被保险人系因“暴发性心肌炎”救治无效而死亡。被告保险公司对原告主张的被保险人的死亡原因不予认可，但未提交相应反驳证据，对被告的抗辩主张，法院不予采信。
关于被保险人所患“暴发性心肌炎”是否属于案涉保险合同约定的重大疾病及少儿特定重大疾病范围的问题。
案涉保险合同文本系被告保险公司拟定的格式条款，其中明确约定“严重心肌炎”属于重大疾病和少儿特定重大疾病的赔付范围。保险公司虽在《附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0版）》保险条款7.1.37对严重心肌炎作出解释，但该解释中未明确具体指向心肌疾病种类或心肌疾病状态，且保险公司未能举证证明在订立保险合同时对此项内容向投保人进行过明确的解释说明。被保险人被保险人因暴发性心肌炎死亡，“暴发性心肌炎”是否属于格式条款中的“严重心肌炎”,决定被告是否应当承担理赔责任。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，在合同双方对保险条款有争议时，按照普通人的通常理解作出有利于被保险人和受益人的判断。从通常字义理解，“暴发性心肌炎”是对“心肌炎”属重症而非轻症的一种症状表达，是指一类疾病而不是一种疾病，应认定“暴发性心肌炎”列入理赔的“严重心肌炎”范围。被告保险公司虽根据保险条款主张严重心肌炎应符合“指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级ＩＶ级，且持续至少90天”的条款约定，但被保险人被保险人已身故，死亡是比上述描述病症更为严重的后果，被保险人住院治疗经抢救无效后死亡，应当属于一般人所理解的重大疾病，也符合投保人和社会普通人的合理期待。
最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金合计71.6万余元。
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