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发表于 2021-1-25 18:02
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来自： 四川省成都市 联通
本案例来源于裁判文书网，案号为【（2020）川0193民初1422号】
保险公司可能觉得伤者需要当场大小便失禁才行，就是在保险公司前台当场大便失禁小便失禁，投保的公司的是平安，有法律文书截图。保险公司对于医疗情况和评残的不认可是战术性质，毕竟保险公司理赔人员工资低，要靠减损挣提成和kpi。
基本案情
保单信息
投保人/被保人：中铁某局/范林（化名）
保险险种：《团体意外伤害保险》
基本保额：意外伤害保险金60万元
保险期间：2017年12月9日至2019年12月31日
案发经过
2017年11月，中铁某局与某保险公司签订《施工人员团体意外伤害保险合同》，范林为被保险人之一。
2018年11月28日，范林在中铁某局承建的高铁隧道工地上做开挖工作时，被隧道顶上垮塌的石头砸伤，被诊断为胸脊髓损伤、胸5、6椎体压缩性骨折等。
2019年7月18日，当地人力资源社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定范林在事故中所遭受伤害符合《工伤保险条例》，认定范林因公受伤。
2019年8月13日，法医学司法鉴定所对范林进行伤残鉴定，《伤残鉴定书》鉴定意见为：属于保险一级伤残。（一级伤残对应的保险赔付比例为100%）
在与保险公司理赔过程中，范林提供了《认定工伤决定书》和《司法鉴定意见书》。保险公司以理赔资料不全，无法证明事故真实性，作出拒赔。
多次商议无果后，范林将保险公司告上法院。
法院审理
被告保险公司辩称
1、依据保险合同的约定，被保险人应当提供相应的理赔材料，包括由投保人或者项目经理部提供的事故证明，事故现场、伤残者的照片或录像资料，投保人或项目经理部提供的保险事故发生当月的工资证明或工资发放银行转账凭证，工资表、出勤表或劳动合同等相关资料。
本案中，原告方并未如约提供上述资料，故被告方无法承担保险赔偿责任。
2、再次，关于原告范林的一级伤残等级，需原告范林提供视频或者照片证明其具备大小便失禁等病理特征，否则被告保险公司认为其并不构成一级伤残，申请重新鉴定。
法院调查
1、《认定工伤决定书》详细内容：2018年11月28日16:00时左右，范林在中铁某局承建的高铁隧道工地上做开挖工作时，被隧道顶上垮塌的石头砸伤。根据提交材料，调查核实情况如下：范林系中铁某局职工。综上，本机关认为：范林在事故中所遭受伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”规定，现决定认定范林因公受伤。
2、《司法鉴定报告》详细内容：被鉴定人范林目前病情稳定，头顶部、背部胸段手术痕存留，剑突平面以下感觉、痛觉消失，双下肢肌力0级，肌张力降低，大小便失禁，与影像学检查结果及手术记录之损伤基础相吻合。根据JR/T0083——2013《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.8肌肉力量功能障碍“截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁1级”，鉴定意见被鉴定人范林属于保险1级伤残。
裁判要旨
关于理赔资料的认定
被告保险公司虽辩称依据保险合同的约定，被保险人应当提供事故证明、现场照片、劳动合同等理赔资料，但本院认为，保险合同约定须提供的上述资料其目的在于确定事故成因、劳动关系等事项。
在原告方提供了效力等级更高的《认定工伤决定书》和《司法鉴定意见书》等材料后，事故成因及劳动关系等事项已足以确认，则上述资料并非保险理赔的必要前提，被告方该辩称意见亦不成立，本院不予采纳。
此外，被告保险公司虽认为原告还须提供伤者视频或者照片证明其具备大小便失禁等病理特征，否则其一级伤残的伤残等级存疑，申请重新鉴定。
但本院认为《司法鉴定意见书》已明确记载了范林具备大小便失禁等病理特征，并根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对伤者的残疾等级作出了评定，被告保险公司在未就该《司法鉴定意见书》的客观性、科学性等提出初步反证的情况下申请重新鉴定，本院认为并无必要。
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