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发表于 2025-6-7 13:20
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来自： 四川省乐山市 电信
01背景:
互联网平台经济的兴起，催生了规模庞大且日益壮大的新就业形态就业群体，该群体面临较高的职业伤害风险，新就业形态从业人员职业伤害保障的出台正是为了解决新业态劳动者劳动权益保护问题。职业伤害保障与商业人身保险并行不悖。在新业态领域，意外伤害保险通常由保险公司与互联网平台企业合作制定，由平台公司作为投保人，由劳动者作为被保险人，保险费用从劳动者的收入中划扣。保险公司若将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇作为免除保险人在商业保险合同项下赔偿责任的条件，与劳动者有重大利害关系，应向劳动者本人提示说明，否则该条款不成为合同内容。
02 基本案情
2023年2月19日，骑手严某通过平台接单，配送众包合作商某公司为其投保了众包骑士意外险【2022版】，某保险公司出具了相应电子保单。该保单所署投保人为某公司，保险费由平台在严某接单后自动从其账户划扣，被保险人为骑手严某，保险期间为2023年2月19日11时45分35秒起至2023年2月20日1时30分0秒止。保障项目包括意外身故、残疾给付每人600000元。该意外险是某保险公司与重庆某公司合作为某平台定制的产品，保单中存在某保险公司与某平台主体北京某公司达成的“特别约定”条款，载明：“除投保人和保险人另有约定外，若被保险人符合《新就业形态从业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任，包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用。（即该意外险不再对新职伤保障已经赔付的重复赔偿）
2023年2月19日，严某作为某平台众包骑手在送餐过程中被小轿车撞伤后抢救无效死亡，小轿车方承担全部责任，严某无责任。
严某的唯一继承人小严在获得新就业形态从业人员职业伤害保障理赔之后，请求某保险公司依保单支付死亡赔偿金600000元。
某保险公司以保单中的“特别约定”条款拒绝理赔。遂成讼。
一审法院判决某保险公司给付小严死亡赔偿金600000元。
宣判后，某保险公司提出上诉
二审法院北京金融法院判决驳回上诉，维持原判。
法院生效裁判认为
本案争议焦点为某保险公司以“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”的特别约定条款为由拒绝赔付，这一特别约定条款的效力问题。从案涉商业保险合同看，该合同系严某通过某公司的名义与某保险公司签订，系双方的真实意思表示，且某公司为严某投保存在保险利益，案涉合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”案涉保险单中“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”的特别约定，本质上属于免除保险人责任的格式条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则对方可以主张该条款不成为合同的内容。依据查明的事实，案涉保险的名义投保人虽为某公司，但从投保过程、客观保险需求、实际支付保费等角度看，严某为实际交纳保险费并受该份保险单保障的主体，却并未参与该条款的拟定，保险公司亦未向作为实际交纳保险费并应当受该份保险单保障的骑手严某提示说明，导致其未注意或者理解与其有重大利害关系的该格式条款内容，严某的继承人可主张该特殊条款不成为合同内容。被保险人严某因交通事故意外去世，某保险公司应当按照保险条款约定向其继承人小严支付对应保险金。
《新职业伤害保障》，系国家为了无法参加工伤保险的新就业形态劳动者职业伤害保障，在工伤保险制度框架下试行的一种新的保障制度，与工伤保险制度具有相同属性。
相关平台企业应当依法为骑手等新就业形态劳动者缴纳职业伤害保障费，新就业形态劳动者依法享有相应职业伤害保障待遇，职业伤害保障与商业意外伤害保险性质不同，亦不冲突，新业态从业人员受到职业伤害时，应当有权获得二者共同的保护，而不是只能享受一种。将新就业形态劳动者获得职业伤害保障待遇，作为免除保险人在意外伤害保险合同项下赔偿责任的条件，一定程度上排除了新就业形态劳动者合法权利，有违公平原则。
综上，某保险公司应当按照保险条款约定向小严支付约定保险金。
本质上，新就业形态从业人员职业伤害保障待遇是一种劳动权益保障，与工伤保险具有相同属性。
用工单位为劳动者投保工伤保险属于法定强制性要求，是其应尽义务。而商业人身意外险属于第三方保险，属于用工单位为员工提供的福利。工伤保险与商业人身意外险在合理范围内并行不悖。同理，为劳动者投保新职伤保障是用工平台应尽的义务，职业伤害保障作为社会保险与商业人身意外险分属不同的系统。新就业形态从业人员职业伤害保障的范围不能够成为人身意外险免赔的基础。
因此，人身意外险与职业伤害保险二者不应当存在冲突，新业态从业人员受到职业伤害时，有权获得二者共同的保护，而不是只能二选一。
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