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发表于 2025-5-7 23:16
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来自： 四川省乐山市 电信
学生平安保险属人身保险范畴，不适用损失补偿原则，交通事故医疗费已经获得赔偿，不妨害学平险正常理赔。
小袁投保了太保财险学生幼儿意外伤害综合保险，保险责任：意外门诊医疗 5000元、住院医疗保险 80000元；
2018年10月5日，小袁交通事故受伤，对方全责，花去门诊费用2509元，住院费用57217元。交通事故赔偿已经完结，医药费已经全部获赔。
小袁向保险公司申请学平险理赔，保险公司对医药费予以拒赔，理由是医药费已经在交通事故中获赔。并且提供了保险条款：
若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划或任何其他途径取得补偿，则保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额为限。
沟通无果后，小袁家属就本次理赔起诉到杭州市萧山人民法院
一审法院认为：
根据保险法的规定：被保险人因为第三人的行为发生死亡、伤残或者疾病的等保险事故，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
法院对保险公司认为应扣除小袁已获赔偿款的抗辩不予采信
另依据保险法规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案太保财险未能举证证明已就免除责任的内容在投保时向投保人作出了明确告知义务，故免除责任的条款不产生效力
法院对太保财险认为应免除部分责任的抗辩不予采纳
一审判决太保财险赔偿小袁门诊费2509元，住院费用57217元。
太保财险不服一审判决，上诉到杭州市中级人民法院
太保财险上诉辩称：
一、一审法院认定事实不清，被上诉人尚不具备上诉人赔付条件。一审程序中，所有案件资料均未见被上诉人主张医疗费用的有效证据材料（医疗费F票原件）。而根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定及保险合同条款第八条第4款的约定，均要求被上诉人提供F票原件，仅当被上诉人提供原件时，其才具备索赔的资格。
二、案涉保险系补偿性保险，不可重复获赔。按照给付方式的不同，保险可以分为给付型保险和补偿型保险。顾名思义，给付型保险就是指发生保险事故时，保险公司按合同约定的保险金额进行给付（例：养老险、意外死亡险）；而补偿型保险则是依据保障范围内实际产生的费用按比例进行报销（例：医保、财产险）。两者区别在于给付型保险可以重复获得赔偿，而补偿型保险只能赔偿损失或支出，不能重复获得赔偿。本案中，被上诉人主张的医疗费用，系已发生的损失，根据保险合同约定，保险人仅赔付被上诉人未获赔偿的部分。可见案涉保险合同系补偿型保险合同关系。另，除大病保险中的定额医疗保险之外，目下所有涉及医疗费的保险险种均为补偿型保险。这也是为防止道德风险的设定。而经余干县人民法院另案调解，案涉的医疗费用，被上诉人已向他人主张，并调解获赔。因此，作为补偿型保险合同的保险机构，上诉人无需再就被上诉人已获赔偿部分进行重复赔偿。
三、医疗费重复获赔的判决，会引导错误社会价值，诱导道德风险发生，违背公正的法治精神。按照一审法院判决思路，一个人因治疗产生的费用可以重复获得赔付，这会导致这样一个现象：被保险人花100元的医疗费，只因为他多投保了几个医疗费险种（医疗保险费率较低），就能获得10000元甚至更多的医疗费赔偿，这就会产生一个小伤赚大钱的尴尬景象。如此一个现象势必会引起错误的价值观，诱发法律意识淡薄人铤而走险，以此方式获取非法利益。故原审判决从社会价值引导上属于维护了非法权益，并存在诱发他人犯罪的隐患，一个会引起他人犯罪的判决是错误的。综上，上诉人请求撤销原审判决，改判由上诉人承担赔偿2436.96元的金额。
二审法院认为：
根据保险法95条的规定，意外保险、健康保险属于人身保险业务，不适用损失补偿原则。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，而根据保险法46条规定，明确限制保险人行使代为追偿权，同时赋予被保险人或受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险并没有重复投保的限制。因此，损失补偿原则不适用人身保险，当然亦不适用本案中属于人身保险的意外伤害保险，被上诉人已从其他渠道如实施致害行为处获得侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，上诉人不得以被上诉人已经获得侵权赔偿为由拒绝承担理赔责任。
学平险是人身保险，不适用损失补偿原则，被保险人发生交通事故产生的医疗费已经从侵权人处获得赔偿后，不妨害其向学平险保险公司索赔，保险公司不得以被保险人已经获得侵权赔偿为由拒赔！
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楼主
。还有保险公司一会儿扯什么财产险一类的说法。
