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发表于 2025-3-3 10:07
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来自： 四川省成都市 电信
2006年12月28日，高某投保了重大疾病保险，保险期间自2006年12月30日零时起至2048年12月29日二十四时止或合同列明的终止性保险事故发生时止。重大疾病保险保险金额为100000元。投保单中健康告知事项部分高某均勾选为“否”。
重大疾病保险条款第三条保险责任部分约定：本合同生效或最后一次复效之日起90天后，若被保险人被确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第十二条重大疾病释义部分约定：合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。……本合同所称重大疾病是指本附加合同生效或复效后，被保险人被确诊初次患的下列疾病或初次接受的下列手术：第一类：（五）心脏瓣膜手术：是指实际接受了心脏切开手术以置换或修补缺损或异常的心脏瓣膜。通过瓣膜切开术、动脉内手术、经“胸壁打孔”手术或其它非心脏切开手术进行的瓣膜修补治疗不在本附加合同保障范围内。第四条责任免除部分约定：因下列情形之一导致被保险人患本合同约定的重大疾病或被保险人在下列期间患本合同约定的重大疾病，本公司不负保险金给付责任：五、先天性疾病、畸形或缺陷，遗传性疾病。上述保险条款中的责任免除部分条款的字体未加黑加粗。
2018年1月31日至2018年3月8日，高某在上海交通大学医学院住院治疗，出院诊断为:主要诊断,先天性心脏病;其他诊断,纠正性大动脉转位、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、房间隔缺损（ASD）。住院期间高某进行手术治疗，手术及操作名称分别为：二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术、房间隔缺损的假体修补术、纵隔引流术、心脏临时性起搏导线植入术。2018年2月26日的手术记录记载：胸骨正中切口进胸，切开心包悬吊之，暴露心脏等。出院后高某向保险公司申请理赔，保险公司理赔申请材料签收时间为2018年7月23日。2018年12月29日。由于理赔事宜一直没有结果，高某起诉到法院提出诉讼请求：判令保险公司赔偿保险金100000元。
保险公司辩称，请求法院依法驳回高某的诉讼请求。1.从高某提交的理赔材料中可以看出，其被确诊为先天性复杂性心脏病，属于保险合同第四条免除责任中第五点的情形，不符合保险金的给付条件；2.高某在投保时存在未履行如实告知义务的情形，其在健康告知事项的询问中，回答均为“否”。
法院审理认为，双方争议焦点为：保险公司是否应对高某承担赔偿责任及赔偿范围。对此分析如下：第一，对保险公司提出的高某被确诊为先天性复杂性心脏病，属于保险合同中免除责任情形的主张，根据保险法规定，保险人提供的格式合同文本中的免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对上述条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。但高某保险合同中，“责任免除”部分条款的呈现形式与合同其他条款的呈现形式并无不同，保险公司对条款中的“责任免除”部分未做任何足以引起投保人注意的处理，其亦未提供相应证据证实已经向投保人尽到了提示义务，因此该免责条款对投保人高某不产生效力。且高某第一项诉讼请求的理赔依据为附加如意安康重大疾病保险条款保险责任部分约定的“保险合同生效后初次接受的心脏瓣膜手术”，保险公司未能举证证实高某本次心脏瓣膜切开术系由责任免除条款中约定的先天性疾病（先天性心脏病）所导致的，综合上述情况，保险公司的上述抗辩意见不予支持。
第二，对保险公司提出的高某在投保时未履行如实告知义务的主张，根据保险法规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。高某主张其在本次出险患病前并不知晓自身患有先天性心脏疾病，保险公司亦未能举证证实高某在投保时对自身患有先天性心脏病是“明知”的，故不应认定高某在投保时未履行如实告知义务。综合上述情况，保险公司应对高某承担重大疾病保险金100000元的赔偿责任。
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