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发表于 2024-1-22 10:34
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来自： 四川省 电信
等待期条款在各商业保险公司的健康保险业务中被广为采用，他们设置等待期的主要目的在于控制风险，防止投保人在购买保险时故意隐瞒或选择不披露其已有的潜在风险进行逆选择，以获取不应得的赔偿。
但在重疾险中，如果被保险人因意外伤害导致罹患合同约定的重大疾病，将不受等待期影响，保险公司会按照合同约定正常进行赔付。而非意外导致的重大疾病，等待期内出险不赔。这种设计确保了意外事件的赔付迅速有效，同时仍然对非意外导致的情况进行了合理的风险管理。
那么如果是在等待期内就诊延续至等待期后确诊的情况，重疾险是否赔付？
投保险种：重大疾病保险
出险事由：甲状腺乳头状癌
拒赔理由：等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊合同约定的保险事故。
争议金额：30万元
01
投保
2020年8月，梁慧（化名）通过支付宝平台为自己投保了一份重疾险，基本保险金额为30万元。等待期为90天。
02
等待期内接受检查
2020年11月（等待期内），梁慧因“睡眠呼吸暂停综合征”需住院，并行“腹腔镜袖状胃切除+肝活检术”，手术前进行了全身检查，被检出“甲状腺结节”。
03
等待期后出险
2021年7月（等待期后），梁慧因发声嘶哑方才针对甲状腺结节进行入院治疗，最终被确诊为甲状腺癌。
04
理赔
2021年8月，保险公司向梁慧发出拒赔短信，以其“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任”为由拒赔。
05
理赔
2021年12月，经一审法院审理后判决，被告保险公司向原告梁慧赔付保险金30万元并承担诉讼费，被告保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判。
庭审纪实
争议焦点
梁慧的病情是否符合“等待期内被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊发生本合同约定的一种或多种轻度疾病、重度疾病”的情形？
被告保险公司辩称
• 相关等待期条款合法有效
案涉保险合同为线上销售的互联网产品，被告已通过技术手段在投保流程中反复多次使用颜色突出、字体加粗等方法提示原告注意三种等待期免责情形，故应认定被告已履行了提示说明义务，根据保险法十六条与保险法司法解释二的规定，该免责条款具有法律效力。
原告出险情形符合免责情形
原告在等待期内被检查出患有甲状腺结节，尽管其在等待期后才被确诊为甲状腺乳头状癌，但仍然符合保险合同约定的免责情形，应当依据合同约定免除被告保险责任。
原告认为
案涉保险合同条款加重被保险人负担，侵害被保险人利益
等待期内要么被确诊为重度疾病，保险公司因而免责；要么未被确诊重度疾病，保险公司不能免赔。但被告保险公司在等待期定义之后设置的免责条款则变相将等待期内的检查或治疗行为视同发生保险事故，与“等待期”及“保险事故”的定义不符，严重侵害被保人的利益。
加重被保险人责任的条款无效
健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。”
为防止被保人带病投保，法律允许保险公司进行健康告知的询问，允许保险公司设置等待期。但保险公司将等待期内的检查和治疗（并未被确诊疾病）视同发生保险事故，不当扩张了等待期应有的释义，属于加重被保人责任，免除保险公司责任的格式条款。该条款不对被保险人产生法律效力。
等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病
本案原告等待期内入院的原因是为了治疗“睡眠呼吸暂停综合征”，只是在术前的身体检查中发现甲状腺结节，因身体没有明显异常原告也未对甲状腺结节做针对治疗，直到身体不适症状，原告方才前往医院治疗，且医院当时也未作出原告患有甲状腺癌的诊断结论。
在没有医院诊断的情况下，不能由此推断原告在等待期内已患有甲状腺癌，并延续至等待期届满。而甲状腺结节与甲状腺癌亦非同种疾病。
综上，被告保险公司单方制定的等待期内终止合同并拒赔的条款，从实质上剥夺了被保人在等待期内进行任何医学检查或治疗的权利，也变相免除了被告就等待期外确诊的重疾进行理赔的义务。
法院判决结果
最终法院支持了原告律师的观点认为，在没有医院明确诊断的情况下，不能推断做出原告在等待期内已患有甲状腺癌，并延续至等待期满。故被告基于保险条款第2.3条保险责任所作出相关抗辩理由不能成立，判决被告赔付原告重大疾病保险金30万元。
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