保险按职业类别赔偿 算不算免除责任 该不该明确说明
朱某在保险公司处投保“个人意外险”一份，保险期间为2021年7月31日零时起至2022年7月30日24时止，保险合同约定：意外伤害身故和残疾保额100000元，意外伤害医疗费10000元，意外住院津贴4500元（免赔3天，从发生住院医疗第四天其按照实际住院天数给付每日50元津贴，最长给付90天）。2021年11月11日13时30分许，朱某在公司操作双铣机时不慎被机器卷扎致右手指，前后共住院15天，支付医疗费经本院核算实际为27819.84元。2022年8月24日，主谋朱某委托甲鉴定所以JR／T0083-2013《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，甲鉴定所于2022年9月27日出具司法鉴定意见书，鉴定意见“被鉴定人朱某2021年11月11日外伤致右第2-5指开放性损伤（食指近远端以远毁损，中指撕脱性不全离断伴PIP关节毁损、骨质缺损，环指撕脱性不全离断伴骨质缺损，小指伸肌腱部分断裂、近节指骨部分骨质缺损），经住院手术治疗，遗留右食指近节远端以远缺失，右中、环、小指活动受限，构成《人身保险伤残评定标准》9级伤残。”2022年10月19日，人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书一份，认定朱某受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定（或视同）为工伤。后朱某向保险公司申请理赔，保险公司于2023年1月11日出具《拒赔通知书》，朱某遂诉至本院，提出诉讼请求：依法判令保险公司支付意外保险赔偿款32850元。
保险公司答辩称，一、投保情况。朱某在答辩人处投保了个人意外险产品，产品内容为意外住院津贴限额4500元／人（责任描述：免赔3天，从发生住院医疗第四天起按照实际住院天数给付每日50元津贴，最长给付90天）；意外伤害身故和残疾100000元／人（保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残标准及代码》（下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况XXX。本次事故发生在保险有效期内。二、关于被答辩人主张答辩人予以赔偿的项目及数额，答辩人提出如下意见：被答辩人诉请32850元，不予认可。首先根据保单特别约定第1条规定：本保单仅承保第1-4类职业，其中第4类不可保职业为：木材加工及木、竹、藤、棕草制品；石材加工制造业。以被保险人出险时实际从事的工作确定职业类别，即被保险人从事某项工作过程中发生意外伤害事故造成被保险人死亡、伤残，保险公司按照被保险人此项工作所属职业类别进行赔付，如此时从事的职业类别为第5、6类职业，则本保险不予理赔。具体职业类别以保险公司的《2009版职业类别表》上列明的职业类别为准；朱某出险时实际从事的工作属于第4类不可保职业为：木材加工及木、竹、藤、棕草制品，与其投保时所述职业不符，其投保时所述职业为（二级职业）工厂厂长（不亲自作业），并未如实告知，出险时从事职业不属于承保范围，故答辩人依据保险合同约定不予赔付。其次，朱某两次住院共计15天，住院津贴计算方式为（15天-3天）＊50元／天=600元，被答辩人诉请金额与保险合同约定不符。朱某在工作中出险，若工伤已经赔付医疗费，根据保险补偿原则，当事人不可从中获利，答辩人不认可医疗费重复理赔，被答辩人的诉请及主张由法院依法认定。三、诉讼费不属于承保内容，答辩人不应承担诉讼费的赔付。
法院审理认为，根据保险合同的约定，被保险人在保险期内遭受意外伤害事故，保险人应当依照约定支付保险金。现朱某在保险期内因工受伤并经鉴定造成9级伤残，故保险公司应根据《人身保险伤残评定标准及代码》所列比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，即100000元×20％=20000元。保险公司辩称朱某所从事的职业属于第4类不可保职业，不属于承保范围，保险公司不承担保险责任。法院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。案涉保险合同的特别约定中，按职业分类确定保险和理赔范围，实质上是免除或限制了保险公司责任，属于免责条款范畴，保险公司应履行提示和明确说明义务。案涉保险合同未对不可保职业及不予理赔职业范围的内容作出足以引起投保人注意的特殊标示，且保险公司未提供证据证明其已向朱某作免责说明和告知义务，故对保险公司该答辩意见不予采纳。关于保险公司辩称朱某所主张的意外伤害住院津贴2850元与保险合同约定内容不符问题。法院认为，住院津贴应依照保险合同约定（15天-3天）×50元／天计算，即600元，故对保险公司该答辩意见予以采纳。关于医疗费问题，朱某因本次意外事故支出医疗费27819.84元，根据保险合同约定，扣减免赔额100元后，按80％的比例赔付，即（27819.84元-100元）×80％=22175.872元，已超过医疗保险金限额10000元，故朱某主张赔付10000元意外伤害医疗保险金，予以支持。保险公司辩称朱某在工作中出险，如工伤已经赔付医疗费，根据保险补偿原则，医疗费不可重复理赔。法院认为，意外伤害保险是指投保人根据保险合同约定向保险人支付保险费，当被保险人的身体和生命受到外来的和不可抗力的意外伤害后，保险人承担给付保险金责任的商业保险行为，是平等主体之间的权利义务关系。工伤保险和商业保险属不同的法律关系，两者在赔付项目、赔付标准、赔付主体、法律适用等方面均有所不同。因此朱某支出的医疗费，在享受相应的工伤保险待遇外，还可以根据与保险公司的保险合同约定，享受相应的商业保险待遇。故保险公司的抗辩意见于法无据，不予采纳。综上，朱某因本次意外伤害造成的损失，依据保险合同约定认定本案保险金额为30600元。
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