患脑血管畸形被保险拒赔20万元，法院怎么认定的？
（各种科技太多，导致疾病情况不受控制。这就起所谓吃的“很健康”然后就生病了。所谓健康不是真的健康。）
（12378投诉被退保huichan利用，导致投诉量暴增，所以挤压正常投诉诉求～有说法是同比增加了几倍。毕竟虱子多了不愁。银保监还有信访和举报的途径，只是这基本要求材料法律文书化还要准备证据。既然证据充足，那么就走法律划得来，毕竟诉讼判决后有强制力）
一、基本案情
2025年1月，某市某区人民法院审理了一起备受关注的少儿重疾险理赔纠纷案。患儿张小某（化名）出生后不久，其母李某通过线上投保方式为其购买了一份终身重疾险，附加险中包含“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”的保障项目，基本保额20万元。保险合同约定，若被保险人因意外或疾病接受符合条款定义的开颅手术，保险公司需按基本保额赔付。
2024年6月，年仅6岁的张小某突发头痛、意识障碍，经医院诊断为“左侧顶叶血管畸形伴出血”，并紧急接受“显微镜下左侧顶叶血肿清除+血管畸形切除术”的开颅手术。术后张小某因并发症多次住院治疗，医疗费用高昂。家属向保险公司申请理赔，却遭拒赔。保险公司称，患儿所患疾病属于“先天性畸形”，且手术不符合合同限定的“脑动脉瘤破裂”情形，故不属于赔付范围。
二、保险公司拒赔理由
手术类型不符合同定义
保险公司指出，合同明确将“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”列为重疾，但限定手术原因为“动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血”，且排除“血管畸形切除术”。张小某的手术属于“血管畸形切除术”，与条款定义不符。
疾病属于免责条款范围
保险公司援引免责条款，主张“先天性畸形”属于免赔范畴。合同约定“先天性畸形、变形或染色体异常”不赔，并引用世界卫生组织《国际疾病分类》（ICD-10）作为判断依据，认为“血管畸形”属于先天性发育异常。
条款明确性抗辩
保险公司辩称，合同条款已通过电子投保单由投保人签字确认，且投保时已对免责条款进行提示，主张条款清晰无歧义，无需额外说明。
三、法院判决理由及结果
（一）争议焦点分析
手术类型是否属于保障范围
法院认为，合同虽将“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”列为重疾，但其定义中“蛛网膜下腔出血”的限定属于缩小赔付范围的隐性免责条款。患儿接受的开颅手术虽针对血管畸形，但其病情危急程度、手术风险及医疗费用均符合普通人对“重大疾病”的合理认知。根据《保险法》第30条不利解释原则，条款存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释。
免责条款效力认定
提示说明义务未履行：法院查明，保险公司仅在电子投保单中以概括性声明要求投保人确认“已理解条款”，但未对“先天性畸形”的具体范围、ICD-10分类标准等专业内容进行解释，也未通过加粗、弹窗等方式突出提示。
举证责任倒置：保险公司未能举证证明“血管畸形”属于ICD-10中的先天性畸形，且医学上血管畸形存在先天性与获得性两种可能，法院认定保险公司未完成免责事由的举证责任。
投保人合理期待保护
法院强调，李某为新生儿投保重疾险的核心目的，是防范成长过程中可能出现的重大健康风险。患儿年仅6岁即接受开颅手术，术后多次住院，符合公众对“重大疾病”的普遍认知。保险公司通过复杂医学定义限缩赔付范围，违背投保人合理期待。
（二）裁判结果
法院最终判决：
保险公司限缩赔付范围的条款无效：因未履行提示说明义务，合同中“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”的限定性定义及“先天性畸形”免责条款对投保人不产生效力。
支持全额赔付：保险公司需按合同约定支付重大疾病保险金20万元，并承担诉讼费用。
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