我有两百斤 发表于 2025-4-12 07:12

保险公司要求鉴定是否合理?保险公司自己搬起石头砸自己的脚---诉讼时效中断


【情景再现】
2017年7月14日,板材公司向保险公司投保团体意外伤害保险,基本保险金额660,000元。

2017年11月20日,板材公司员工王某在煤气管道人孔平台进行气体成分检测准备时,因拉开人孔盖并清理人孔圈过程中吸入溢出煤气而受伤,随即被送往医院救治,确诊为一氧化碳中毒性脑病,该院累计住院6次共计354天,并于2019年3月25日至5月9日转院治疗,门诊诊断为一氧化碳中毒所致精神障碍。

2020年1月20日,经人力资源和社会保障局认定王某为工伤;同年5月6日,劳动能力鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准相关条款条款,评定其伤残等级为叁级。

【拒赔理由】
2024年4月26日,保险公司向王某发出不予受理通知书,具体原因系被保险人王某(据其同事代述为某板材公司员工)的出险时间(2017年11月20日)虽处于保单保险期间(2017年7月15日至2018年7月14日)内,但案件提交时间(2024年)已超过《保险法》规定的三年诉讼时效,故决定不予受理该案。


【案例分析】
一、诉讼时效与理赔时效
保险法中并未规定理赔时效,仅仅是规定了诉讼时效,但诉讼时效并非保险公司单方面认定,是否过诉讼时效是基于法院的判定。因此在发生理赔后,无论多久首要任务提交理赔材料。

二、事故性质原因及损失程度的界定
《保险法》第二十一条要求投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应及时通知保险人,如果未及时通知该怎么办?未及时通知导致事故原因性质不明的保险公司有权拒赔,但是要赔偿明确的部分。

而本案中王某因一氧化碳中毒性脑病及精神障碍,并且严格遵循合同约定的标准进行伤残鉴定,且结果为伤残三级(如“日常生活需要随时有人帮助”“社会交往极度困难”等)。鉴定结论客观反映了其劳动能力丧失程度(约70%-80%),与合同约定的伤残等级与给付比例(三级80%)完全匹配。

保险公司辩称王某的鉴定标准与合同约定不一致,但未提供任何证据证明合同约定了其他标准。退一步讲,如果保险公司提出鉴定要求,但合同并未约定那被保险人是否要进行鉴定呢?
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我有两百斤 发表于 2025-4-12 07:13


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