保险公司因为恶性肿瘤未扩散而拒赔
所谓“谈癌色变”，普通理解“癌”＝恶性肿瘤，恶性肿瘤是重疾责任的一种。
但是保险条款中的“恶性肿瘤”与普通认知一致吗？
图片1条款是重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版）为当前在售重疾保险针对恶性肿瘤重疾的描述，赔付的前提为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散。
四川H女士的重疾险纠纷，即围绕“恶性肿瘤”的重疾定义来说说。
01
概览险种：重疾险出险原因：膀胱癌拒赔原因：未达恶性肿瘤重疾标准争议金额：10万
02
2019年6月，H女士通过朋友介绍某保险公司投保一份重疾产品，重疾保额10万元。2021年11月，H女士检查诊断为膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌），同年12月行经尿道膀胱镜检+膀胱肿瘤等离子电切术，手术后需要长期化疗。申请理赔后，保险公司以H女士所患的膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌），没有达到恶性肿瘤浸润、扩散的范围，不属于本次保险保障范围，故拒绝理赔。图片2（保险责任约定）
03
法院观点1、H女士系非医学专业的普通人，普遍常识理解“癌”即为“恶性肿瘤”，H女士购买保险时不知晓该保险定义的恶性肿瘤划分如此巨细，更不能预见自身所患疾病会涉及医学疾病的专业分类。保险公司也无证据显示在销售该保险时向投保人逐一细致的释明了保险合同的每条每款，对条款的名词性概念作了专业细致的释明。
2、H女士所患疾病诊断为膀胱癌（非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌），虽然该疾病名称解释显示“非浸润性”，但从H女士的治疗经过看，在静吸复合全麻下行经尿道膀胱镜检+膀胱肿瘤等离子电切术，且H女士术后一直在进行化疗，完全存在由“非浸润”转化为“浸润”，由未扩散、未转移转化为扩散、转移的风险。此外，保险人也未提交足以证明被保险人所患疾病不存在恶性细胞浸润周围正常组织的证据。【图片】3、恶性细胞浸润周围正常组织仅仅是恶性肿瘤的基本特征之一，浸润并非定义恶性肿瘤的唯一特征。保险公司提供的格式条款合同就恶性肿瘤的定义存在缩小解释的可能，对于购买人身保险的普通民众而言，这样的缩小解释是不合理、不公平的。
最终法院判决保险公司承担重疾保险金赔偿责任。
04
思考:保险条款具有专业性和复杂性，而保险消费者作为非医学专业、非保险专业的普通群体，在理赔方面很容易处于信息不对等的下风。
条款合同的争议在理赔处理过程中，屡见不鲜。保险合同条款系格式化条款，对条款内容的理解应以社会一般人角度出发综合认定。
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