我有两百斤 发表于 2024-1-19 09:56

患乳腺癌,以隐瞒病史未告知被保险公司拒赔



不相关的疾病经常被拿来说事情,这个是常规套路,这种重疾或者医疗险理赔当然很少遇到,理赔人员不需要看长远,抓住机会就是拒赔,毕竟理赔是一锤子买卖。

患左乳浸润性癌被拒赔
2018年9月26日,张丽(化名)给自己买了份重疾险。

2019年1月,张丽被确诊为乳房恶性肿瘤。事后张丽申请理赔被拒赔,理由是以张丽在投保时未告知事项影响承保决定,提出解除保险合同并拒付保险金。经多次协商,保险公司仍拒绝理赔,为维护自身权益,张丽将保险公司遂诉至法院。

保险公司辩称:投保前两个月曾因心绞痛住院,且存在胃病病史
在投保前两个月曾因心绞痛住院,且存在胃病病史,保险公司已履行了询问义务,原告未履行如实告知义务,隐瞒了原告的真实健康状况,保险公司已依照《中华人民共和国保险法》第16条的规定作出《解除合同并拒付通知书》,现双方保险合同已解除,保险公司不应承担保险责任。另原告在院外购药的费用不在保险合同理赔范围内。

法官:拒赔不合理,赔!

法院认为:
本案中,虽被保险人在投保前曾因胸闷就医接受治疗,并被人民医院诊断为冠心病、心绞痛及心功能Ⅱ级,但上述病因均与左乳浸润性癌无直接因果关系,未达到“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的程度,另医疗险条款并未明确将院外购药排除在药品费的理赔范围外,被保险人据医嘱在院外购买注射用曲妥珠单抗(赫赛汀),系治疗过程中合理必要的开支,且实际用于病情的治疗,应符合医疗险条款关于药品费的情形。

综上,法院判决被告保险公司赔付原告重大疾病保险金10万元、住院费用保险金5.5万余元及住院津贴保险金4200元。
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我有两百斤 发表于 2024-1-19 09:56

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