我有两百斤 发表于 2023-11-4 17:44

肾上腺皮脂腺瘤因不属于保险责任被保险公司拒赔



保险公司显然喜欢自己定义赔案和疾病,关键这些成立与否不重要。保险公司喜欢拿来顺事情。


能确立病理关系的事专业鉴定机构。保险公司想当运动员和裁判员显然行不通。想干不代表有能力一定干的成。


患肾上腺皮脂腺瘤被拒赔
2017年1月3日,秦乐(化名)投保了份国寿附加终身疾病保险、附加祥瑞提前给付重大疾病保险,保险金额为80000元。

2020年9月2日,秦乐因身体不适在医院住院治疗并于9月7日行后腹腔镜左侧肾上腺切除术,术后常规行抗感染、补液、营养支持、对症治疗。术后病理回报显示:(左侧)肾上腺皮脂腺瘤。出院诊断为:1.左侧肾上腺皮脂腺瘤;2.高血压。事后,秦乐向保险公司申请理赔被拒,为维护自身的合法权益,遂诉至法院。

投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”对照本案,保险合同是由被告提供的格式合同,原、被告签订投保单后,由被告事后打印制作保险合同,保险合同多达三十余页,其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的内容,但对特发性慢性肾上腺皮质功能减退的类型及保障范围作出了限制性条件规定,根据有关保险法司法解释的规定,案涉有关特发性慢性肾上腺皮质功能减退限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款,被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告辩称原告在投保单、电子投保确认单、投保提示书上均签字确认,不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制,完全向原告作出解释说明,不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务,故被告应当承担举证不利后果。

其次,重大疾病不是具体的病种,而是一个外延难以确定的不确定的概念,就通常理解而言,应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定,仅以列举方式进行解释难以穷尽,通常应有兜底条款。本案中,保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病,远小于常人所理解的重大疾病范围,没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。案涉合同条款中特发性慢性肾上腺皮质功能减退类别划分及限制条件显然超出常人对于特发性慢性肾上腺皮质功能减退的认识,原告作为非医学专业人士,如要求原告对特发性慢性肾上腺皮质功能减退作出专业理解,则明显不合理的加重了其责任。为此,案涉保险合同关于特发性慢性肾上腺皮质功能减退类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。又从原告的住院治疗情况来看,其所患左侧肾上腺皮质腺瘤等严重疾病及并发症,住院治疗期间及出院需要长期用药,该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响,应属于常人通常理解的重大疾病。故,对于原告所患左侧肾上腺皮质腺瘤应做属双方保险合同重大疾病范围的理解;被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由,本院不予采信。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。
想不得病就只多吃菜叶多吃杂粮,当然这种只是降低出杂症的概率。养生是长期和复杂的。
多参考最新的《居民膳食指南》

保险本质上是换回损失不管是正常索赔还有用盘外招去投诉税务消防以及走诉讼。都是挽回损失的手段。

天天喊正能量口号解决不了问题。


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我有两百斤 发表于 2023-11-4 17:44

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